不明原因长期发热临床分析

【关键词】  不明原因；发热；长期

　　［关键词］ 不明原因；发热；长期

　　1　临床资料
　　
　　例1患者，女，58岁。主因左腿痛1 a伴发热1个月余入院。1年前无明显诱因出现左腿痛，尤以左膝以上至髋关节部疼痛剧烈,服用消炎痛及中药缓解，1个月前无明显诱因出现发热，以午后及夜间明显，体温波动于37.0 ℃～38.7 ℃，无盗汗，入院前3天出现左下腹疼痛，无腹泻、恶心、呕吐等症状。既往史：30年前患结核性腹膜炎，无慢性腹痛、呕血及黑便史。入院查体：T 38 ℃,P 86次/min，R 18次/min，BP 12/9 Kpa。发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头颅五官，颈部，心肺均未见异常,腹部平软，左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及，左腿及左髋关节无红肿，活动尚好，神经系统无异常体征。实验室检查：Hb 13.7 g/L，WBC 6.5×109 /L,N 0.64,L 0.36。血沉82 mm/h。尿苯周氏蛋白(-)，尿常规，肝功能、乙肝五项、肾功能、血糖、血脂正常，骨髓象正常，布氏杆菌凝集试验(-)，类风湿因子滴度1：40(+)，抗O(-)，抗Sm抗体(-)，抗RNP抗体(-)，抗SSA抗体(-)，抗SSB抗体(-)，抗DNA抗体(-)，抗核抗体(ANA)(-)，补体C3、C4正常。腹部B超：脾大，心电图：慢性冠状动脉供血不足，腰椎正侧位片及骨盆正位片：腰椎退行性改变，以3～5为著，双髋关节未见异常，结肠镜检：全结肠未见明显器质性病变，结核菌素试验1∶2 000(-)。入院诊断：1、冠心病，2、发热待查，结核病？类风湿性关节炎？给予消心痛扩张冠状动脉，芬必得止痛，雷米封0.3，1/d，利福平0.45，1/d，链霉素0.75，1/d，2周无效，患者仍发热，体温波动于37.0 ℃～39.3 ℃，腹痛部位不固定，有时位于左下腹，有时位于脐下方，程度也无明显加重，左腿疼痛也时轻时重，有时也出现右腿疼痛。停止上述，给予清洁灌肠，再次拍腰椎正侧位片及骨盆正位片示：第5腰椎骨质明显破坏，腰骶间隙狭窄模糊，骶髂关节模糊。CT：第五腰椎骨质破坏，椎旁脓肿。在CT定位下穿刺，抽出50 ml脓液，其中有干酪样物质。病理报告：结核，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺口服，脓肿穿刺抽脓及脓腔注入异烟肼治疗，2周后体温降至正常。随访1 a无复发。

　　例2 患者，女，63岁。入院前5天受凉后出现发热，体温最高达38.0 ℃，以夜间为重，伴有咳嗽，咯少量白色粘痰，右胸痛及活动后气短,口服复方新诺明片，环丙沙星片5 d症状无好转而入院。入院查体：T 36.6 ℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 17/11 kPa,口唇、甲床无紫绀，皮肤黏膜无皮疹，双肺呼吸音清晰，右下肺可闻及多量湿性音。心脏、腹部、脊柱、四肢及神经系统检查未见异常。实验室检查：Hb 130 g/L，WBC 10×109 /L,N 0.87,L 0.13，尿常规、血沉、血糖、血脂、肝功均正常。胸片正位：右下肺野大片状高密度影。入院诊断：右下肺细菌性肺炎。入院后先后给予青霉素、妥布霉素、先锋霉素V治疗12 d，症状未见好转，复查胸片：右肺上野、左肺下野出现片状高密度阴影，右下肺野高密度阴影无吸收，提示上述抗生素治疗无效。继之给予红霉素1.5 g/d，地塞米松10 mg/d治疗半月，发热、胸痛缓解，气短也明显减轻，偶咳，无痰，胸透：右肺上野、左肺下野片状高密度阴影基本吸收，右下肺野高密度阴影部分吸收，停红霉素、地塞米松，给予交沙霉素口服巩固疗效，1周后再次发热，体温高达39.0 ℃，咳嗽，无痰，气短明显，查肺部音增多，复查血沉70 mm/h，考虑诊断为细菌性肺炎，致纤维化肺泡炎不除外。先后给予环丙沙星、菌必治、泰能、红霉素、利福平等治疗50余天症状无好转，且出现双手指间关节、双腕关节、双踝关节肿胀，疼痛晨僵明显，即给予化验类风湿因子1∶700，血沉70 mm/h，确诊为类风湿关节炎，类风湿肺炎。给予雷公藤多甙、布洛芬、强的松治疗症状好转出院，随访1 a症状无复发。

　　例3患者，女，75岁。主因发热、乏力、食欲不振0.5 a入院。入院前半年无明显诱因出现发热，体温波动于37.5 ℃～38.7 ℃，伴乏力、食欲不振、无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，曾用多种抗生素(具体名称不详)无效入院。入院查体：T 38.4 ℃，P 72次/min，R 18次/min，BP 14/8 kPa, 发育正常，营养差，神清语利，自动体位，查体合作。稍差，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头颅五官、颈部、双肺、心脏、腹部、脊柱、四肢及神经系统检查未见明显异常。实验室检查：Hb 110 g/L，WBC 8×109 /L,N 0.75,L 0.25，尿常规、血沉、血糖、血脂、肝功、骨髓象均正常。胸片正侧位：心肺未见异常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾、子宫、附件未见异常。仔细分析，该患者除发热、听力稍差外，无其他明显症状、体征，抓住听力差仔细追问病史，患者述40年前患中耳炎，已治愈。此后多年无双耳流脓史。查五官发现双外耳道耵聍较多，未见脓性分泌物，请五官科清除双外耳道耵聍，发现右耳鼓膜穿孔，局部有少量脓性分泌物。做头颅CT：硬膜外脓肿。最后诊断：慢性化脓性中耳炎并发硬膜外脓肿。转五官科手术治疗痊愈出院。

　　3　讨论

　　不明原因长期发热的诊断标准为：发热持续2周～3周以上, 体温多次超过38.5 ℃，经过至少1周深入细致的检查仍未能明确病因者［1］。本文3例均符合上述诊断标准,经有关检查最终明确诊断。分析延迟诊断的原因如下。

　　3.1　临床表现较特殊　例1最后诊断为腰骶部脊柱结核, 原发性结核病以肺部多见，肺外少见，发生在脊柱的罕见［2］。在脊柱结核中以腰椎最多，胸椎次之，以下顺序为胸腰段脊椎，腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少［3］。该例脊柱结核发生在腰骶段脊椎，临床表现为发热，时轻时重的左腿痛，有时右腿痛，左下腹痛，无盗汗。查体无明确的定位体征，首次腰椎正侧位片及骨盆正位片检查未见明显异常(腰骶段脊柱X线片易受肠腔内气体干扰，使病灶模糊不清。因此在拍该部位X线片时一定要先灌肠减少肠腔气体，如有条件一定要做CT检查，以减少漏诊、误诊)，结核菌素试验1∶2  000(-)，抗结核治疗2周无效，使人容易排除腰骶部脊柱结核，考虑肿瘤、布氏杆菌病、Still病及其他风湿性疾病。例2诊断为类风湿性关节炎,类风湿肺炎。 类风湿性关节炎患者1.6%~40%可伴类风湿肺炎,患者多为重症男性,偶可发生于关节症状之前［4］ 。类风湿肺炎发生于关节症状之后诊断较容易，发生于关节症状之前诊断困难。该患者老年女性，平素体健，首发症状为发热、咳嗽、胸痛、气短，查体肺部可闻及湿性音，胸片肺部有片状高密度阴影，很容易误诊为细菌性肺炎。例3临床表现为发热，听力轻度下降，无其他症状和阳性体征，老年人，听力轻度下降并没有引起家属和临床医生注意，没有及时抓住这仅有的一个诊断线索，去追问病史，进行耳部详细体检。

　　3.2　错误的诊疗　滥用糖皮质激素。滥用激素会掩盖病情(体温正常化),延误诊断并诱发二重感染(尤其是真菌感染),掩盖疾病原貌,使病情加重和复杂化。此外,滥用激素还可能使部分患者的陈旧结核复发。激素治疗本身还会给患者带来诸多不良反应。例2在治疗过程中使用地塞米松10 mg/d，长达半月，其降温与免疫抑制作用使患者症状和体征得到缓解，类风湿常见的关节红、肿、疼痛延迟出现；滥用非类固醇类解热镇痛药。不恰当使用非类固醇类解热镇痛药会导致一些不良结果,比如掩盖病情(体温正常化)并延误诊断,用药后患者大量出汗并导致虚脱和电解质紊乱,同时还会增加患者痛苦和诊治难度。例1曾在入院前长期大量使用消炎痛，结果导致患者腿痛缓解，体温长期处于正常水平,而诊断仍无法明确。发热是许多疾病的共同表现，不明原因的长期发热一直是临床诊断的难题之一，即使具备丰富临床经验，并运用多种高新的辅助检查方法，仍约有10%的不明原因的长期发热患者始终不能明确诊断［5］。我们体会对不明原因的长期发热患者确立诊断时应注意以下几点：全面了解病史；认真体检，不能放过身体任何部位，尤其一些易被忽视的部位，如口腔、耳鼻咽喉等，不能放过任何可疑体征；全面辅助检查，有些检查需要多次重复；不要轻易使用激素及非类固醇类解热镇痛药物；抗结核治疗2周无效并不能排除结核。

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　　［1］　盛瑞媛.全国发热性疾病学术研讨会纪要［J］.中华内科杂志,1999,38(11):784.

　　［2］　张文华，汤锡友，等.脊柱结核延误诊治4例［J］.临床误诊误治杂志，2003：16(1)38.

　　［3］　裘法祖，孟承伟.外［M］.北京:人民卫生出版社，1984：902.

　　［4］　崔祥,王鸣岐,萨藤三.实用肺脏病学［M］. 上海:上海科学技术出版社，1992：419.

　　［5］　李梦东.实用传染病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：784789.