腹腔镜手术治疗复杂子宫内膜异位症的临床分析

                  作者：卢焕霞，疗文燕，张永凤，谢玫玲

【关键词】  ,腹腔镜

    摘要：目的:探讨腹腔镜手术复杂子宫内膜异位症的临床价值。方法:回顾性分析腹腔镜手术治疗88例复杂子宫内膜异位症的手术方式,术中技巧,适应症等。结果:88例患者均在腹腔镜下手术, 平均手术时间104.7±50.6min,平均住院时间2.08±1.17days,术中平均出血量55±23ml。结论:腹腔镜手术治疗复杂子宫内膜异位症是安全,可行的,双极电凝头可以安全地分离消失的陶氏腔,近期疗效良好

　　关键词：  腹腔镜；  治疗；  子宫内膜异位症

　　Clinical Analysis of Complicated Pelvic Endometrosis by Laparoscopic Surgery

　　Abstract： Objective: To explore the value of complicated pelvic endometriosis by laparoscopic surgery.Method: The methodology of the laparoscopic surgery of advanced and complicated pelvic endometriosis was described in details, the short-term results of the management were evaluated. Result: 88 cases of advanced endometriosis were managed laparoscopically . The average operation time is 104.7±50.6min.All cases were performed by laparoscopic surgery without conversion during the operation .The average blood loss was 55 ±23ml. Conclusion: The large endometrioma (diameter>8cm) could be removed completely by laparoscopic surgery and the obliterated pouch of Douglas can be safely dissected by bipolar electrocoagulator.

　　Key words：  Laparoscopy surgery;  Therapy；  Complicated pelvic endometriosis

　　异位症的发病率近年有不断上升的趋势，我们对这类患者实施了腹腔镜手术,现分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  对象:患者均是1998年1月至2004年12月在我院就诊的患者,其中同意接受腹腔镜手术的Ⅲ期、Ⅳ期以及合并有子宫直肠窝消失的子宫内膜异位症患者共88例 (美国生育协会1985年改良分期标准［1］),平均年龄(30.8±5.5)岁(20～39岁)。既往有腹部手术史者20人,未婚者8人。所有病人术前均未接受保守治疗至少3个月以上。

　　1.2  手术器械:双极电凝钳1把,双极点状电凝头1个,另有剪刀、注射器、推结器、线钩等设备。抽吸系统用人流设备代替。

　　1.3  手术方式:本资料采用以下术式。

　　1.3.1  卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)：绝大部分采用囊肿剥出法,即先予以水分离后,剥除双侧卵巢上异位囊肿病灶。若术中囊肿破裂,则使用生理盐水大量冲洗术野,待术野清晰后,再剥出囊壁。若创面大,则将卵巢边缘修整后镜下缝合1针,粗糙面涂抹透明质酸钠3～4.5ｍｌ。术中一般先处理一侧,而后再处理对侧病变。使用双极电凝钳处理粘连时,先从相对容易处理的病变侧着手,边处理囊肿,边分离粘连。对于带状粘连则电凝剪断。

　　1.3.2  陶氏腔消失者或致密粘连：使用双极电凝头对准子宫后壁粘连处电凝,分离粘连。待整个陶氏腔分离之后,再一一电凝摧毁子宫后壁、直肠壁、双侧骶骨韧带等部位的异位病灶。少数情况如病灶范围大时,使用锐性剪刀直接切除,而后电凝或缝合止血。术前痛经明显或有性交痛以及平时下腹部正中部位疼痛者,术中使用双极电凝切断子宫骶骨韧带。粘连严重或术野范围大且位置呈后位的子宫,使用套扎法将双侧圆韧带套扎后再缝合,缩短双侧圆韧带,悬吊子宫,使子宫保持前倾前屈位。

　　1.3.3  附件切除术：对于病变局限于一侧的多发性巧克力囊肿患者,若对侧正常,行附件切除术。

　　1.3.4  术后再粘连的预防：采用低分子右旋糖苷加地塞米松留置腹腔或使用透明质酸钠3ｍｌ～4.5ｍｌ涂抹在术野病灶的创面上,结束手术。除有生育要求的患者外,术后给予内美通口服3～6个月或用诺雷的3个月。

　　2  结果

　　2.1  手术情况：在88例患者中,盆腔内病变全部在腹腔镜下完成计86例,占接受手术患者的98%;2例未完成者均系我们腹腔镜手术刚开展时,经验不足所致。第1例仅处理了双侧卵巢上病变,未予分离消失的陶氏腔;第2例患者卵巢上的病变为多个米粒大小的微小病灶,其陶氏腔内病变因出血多而未能全部烧灼完毕。此后,所有患者的手术都清除得完全彻底,双侧卵巢上在腹腔镜放大下没有肉眼可见的残余病灶;盆腔内以及器官间粘连全部松解。当陶氏腔粘连全部松解完毕后,双侧骶骨韧带便完全暴露出来,双侧骶骨韧带上病变得以去除。4例痛经严重患者行子宫骶骨韧带切断术。所有患者的腹壁、膀胱、子宫前壁等部位的微小病变均完全去除。除2例患者行一侧附件切除术外,其余患者均完全保留双侧附件。

　　2.2  伴随手术:术中有15例因无生育要求而同时接受双侧输卵管结扎术。

　　2.3  并发症:本组88例患者无1例发生肠穿孔和输尿管损伤。平均出血量(55±23)ｍｌ,其中最少的不足5ｍｌ,最多的250ｍｌ。无中转开腹。

　　2.4  近期随访结果:除2例手术不彻底的患者外,其余的患者症状全都在术后消失。10例严重性交痛患者,术后性生活全部感到满意。最长1例随访4年,无复发迹象。术中2例手术不彻底的患者,均无生育要求,予口服内美通6个月;1例失去联系,1例症状加重,因不愿意再次手术而改用口服内美通和中药对症处理。15例有生育要求的不孕症患者中,有7例正常妊娠。8例未婚患者,术后至随访时均仍未结婚。

　　3  讨论
 
　　复杂的子宫内膜异位症,如卵巢子宫内膜异位囊肿直径大于8ｃｍ［2］、巧克力囊肿伴有盆腔内严重粘连或子宫直肠窝完全消失［3］,镜下处理难度大,究竟是行剖腹手术还是行腹腔镜手术,国内外专家之间意见不一,未取得一致的结论。

　　3.1  大卵巢子宫内膜异位囊肿的镜下处理：有人反对使用腹腔镜对直径大于8ｃｍ的囊肿进行手术,理由是囊肿过大,镜下处理困难;可直接行根治性手术,切除双侧卵巢和子宫。随着生活水平的提高,人们对生活质量的提高,很多人不再愿意接受卵巢切除手术。这些患者往往病程长,囊肿壁厚,病变组织张力大,只要手术方法得当,囊肿很容易全部剥出,因此,大直径囊肿不应再成为腹腔镜手术的禁忌证.巧克力囊肿的破裂,即使在常规剖腹手术中也很难避免。在镜下剥离过程中,通过预先抽吸、冲洗囊壁,更改体位为水平位,可有效防止囊内液体流入腹腔;待囊内液冲洗干净后,再进行囊壁剥除,有利于防止术后病变复发或扩散。

　　3.2  卵巢缝合问题:卵巢手术后遗留的创面,多不主张缝合,以防止术后粘连［4］,但不缝合有可能会导致出血。另外,创面过大时,由于卵巢创面不会自动对合,术后排卵过程中,卵巢创面也同样容易与周围组织发生粘连.我们认为术中采用Ｚ形缝合或间断缝合1针,卵巢便充分成形仅露一个很小的线头在外,同时使用透明质酸钠涂抹创面,可大大减少粘连。

　　3.3  消失的陶氏腔分离:陶氏腔的完全消失是重度子宫内膜异位症的主要病变之一,占本组病例的36.4%。因此,陶氏腔的处理是否得当,是手术成功与否的关键因素之一。由于复杂子宫内膜异位症的病灶常侵犯输尿管、肠管,使用单极电刀分离时往往难以掌握深浅,容易引起并发症。双极电凝头在分离陶氏腔时,具有安全、高效等优点,成为手术的首选方法。操作要点是电凝时使电凝头与子宫之间保持一定角度,对准子宫后壁方向烧灼,并且边烧灼边将直肠向下方推移,多数情况下会顺利将粘连分开,比常规手术直视下分离更容易。直肠与卵巢、输卵管与阔韧带、子宫后壁与肠管间的致密粘连,原则上也同样处理。但分离过程中,双极电凝头不可直接对着壁薄脏器如肠管、膀胱等进行烧灼。

　　3.4  术后再粘连的预防:术后脏器间的再粘连是患者术后腹痛的重要原因。我们采用低分子右旋糖苷加地塞米松留置腹腔用于预防粘连；或者采用透明质酸钠预防粘连,它是一种胶体,目前主要用于关节腔和眼科手术后粘连的预防,效果良好。在腹部外科和妇科手术中,因术野范围大,使用量大,加上其价格昂贵,所以较少使用。

　　3.5  术中出血的处理:在剥离囊肿的过程中,由于气腹压力的作用,很少有出血;若有活动性出血,多为剥离层次不对所致。剥离前行水分离可有效预防出血。对病程较短、囊壁较薄的患者,剥离多较困难,且容易出血;可用电凝或套扎方法暂时止血,待完全剥离后,再慢慢处理。术中出血多在分离子宫直肠粘连时发生。一旦出现,应该立即处理。方法是用生理盐水纱条或肾上腺素盐水纱条压迫。手术结束前取出纱条时,出血一般都已停止。

　　3.6  术后复发的问题:手术是否彻底,是子宫内膜异位症术后是否复发的关键因素之一［5］。因此,术中除要将所有肉眼可见的病变切除外,对于肉眼不可见的亚临床病变,也应该电凝摧毁。对于可疑病灶,使用双极电凝头电凝,也可以识别,方法是小功率电凝时如果病灶下方出现黑色血液流出,表明有微小病灶,应该继续电凝。此外,卵巢上病灶是单发还是多发,与复发关系很大［5］。本文1例患者由于是多发病灶,手术时未能切除附件,结果术后不久就复发。此后我们遇到类似患者,发现病灶局限在左侧卵巢时,即行左侧附件切除术。术毕检查标本,发现卵巢上的微小病灶有12个之多,直径从针头大小到8ｃｍ不等。该患者术后服用内美通2疗程后因肝功能轻微受损而停止服药,至今未见复发。由于相当部分患者有复发倾向,因此,对无生育要求的患者术后服用内美通3～6个月,可以起到延缓复发的作用。

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　　［1］  乐杰，主编．妇产［Ｍ］.第5版.北京:人民卫生出版社,2000．390．

　　［2］  Nezhat C , Siegler A , Nezhat F, et al. Operative Gynecologic Laparoscopy: Principles and Techniques.2nd ed［Ｍ］. New York: McGraw-Hill Publishing House, 2000．49．

　　［3］  Nezhat C , Siegler A , Nezhat F, et al. Operative Gynecologic Laparoscopy: Principles and Techniques.2nd ed［Ｊ］. New York: McGraw-Hill Publishing House, 2000，7(3):52～53．

　　［4］  刘彦，著.实用妇科腹腔镜手术学［Ｍ］.北京:科学技术文献出版社,1999．112．

　　［5］  李莉,史小荣.腹腔镜在子宫内膜异位症的应用［Ｊ］.内镜杂志,2000，6(4):36.