肝硬化并发自发性腹膜炎的临床分析

【关键词】  ,,肝硬化

    摘要：目的：探讨肝硬化自发性腹膜炎的发病情况及有关诱因。方法：对56例肝硬化并发自发性腹膜炎的临床资料进了回顾性分析。结果：肝硬化并发自发性腹膜炎的发生率为8.78%，致病菌G-菌多见。结论：肝硬化并发自发性腹膜炎临床特点起病不典型腹水中至大量，有进行性增加，顽固性腹水表现，腹水细胞计数和细菌培养是自发性腹膜炎（SBP）的诊断依据。肝硬化自发性腹膜炎可以通过综合支持，适当应用抗生素治疗而得到预防。

　　关键词：  肝硬化；  自发性腹膜炎；  腹水

　　A Clinical Analysis of Spontaneous Bacterial Peritonitis accompanying Hepatocirrhosis

　　Abstract: Objective: To study the cases and causes of Spontaneous Bacterial Peritonitis accompanying Hepatocirrhosis (SBP). Method: Retrospective analysis of the data of 56 cases of SBP. Result: The rate of occurrence of SBP is 8.78%, mostly caused by Gˉ bacteria. Conclusion: There is no typically clinical feature for SBP to accompany cirrhosis, with medium to enormous amount of ascites which progressively increases. Its diagnosis is based on chronic ascites, the number of ascites cells and the cell cultivation. SBP with cirrhosis can be treated by comprehensive support and be prevented by appropriate application of antibiotics.

　　Key words:  Hepato cirrhosis;  Spontaneous bacterial peritonitis;  Ascites

　　肝硬化并发自发性腹膜炎（SBP）病情严重，病死率高，多有顽固性腹水表现，但也有时临床表现不典型。我们就近15年来，我院收治的肝硬化并发自发性腹膜炎56例进行回顾性分析报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  资料：本组56例是1991年7月至2005年12月，在我院住院的肝硬化患者638例，其中并发自发性腹膜炎者56例（8.78%）。男性36例，女性20例，年龄21～72岁，平均46岁。其中肝炎后肝硬化43例，酒精性肝硬化9例，4例瘀胆性肝硬化。诊断依据：①有轻重不等的腹膜炎表现；②腹水检查符合急性炎症性改变；③腹水培养阳性。具备上述任何二项，并除外继发性、结核性及癌性腹水者。

　　1.2  主要症状与体征：症状与体征：急性16例、28.5%；慢性40例、71.43%；发热有38例、67.86%，不规则热17例、30.36%；驰张热8例、14.29%；低热有13例、23.21%；腹水56例；大量35例、62.50%；中量19例、33.92%；少量2例、3.57%，腹痛42例、75%，黄疸31例、55.36%。

　　1.3  实验室检查

　　1.3.1  外周性白细胞计数：白细胞＞10×109/L者28例。白细胞＜4.0×109/L者5例，正常范围23例。

　　1.3.2  腹水检查：腹水白细胞计数为0.2×109/L～1.58×109/L，平均为0.38×109/L。33例腹水蛋白和血清蛋白比例测定，比例＞0.5者23例为（69.70%）。腹水培养18例阳性中大肠杆菌6例，副大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌各项和2例，全葡萄球菌5例，肺炎链球菌2例，肠球菌1例。56例腹水检查结果：检查项目（例数、%）：混浊11例(19.64%），微浊36例(4.29%）,清9例(6.07%）。PMN＞0.25×109/L 48例(85.71%），PMN＜0.25×109/L 8例(14.29%）；李凡他试验阳性42例(75%），阴性14例(25%），比重＞1.018 32例(57.14%）；比重＜1.018 24例(42.86%）；蛋白＞25g/L 33例(58.93%）；蛋白＜25g/L  23例(41.07%）；细菌培养阳性18/49例(36.73%）。

　　1.4  并发症：56例中并发性肝性脑病者11例（19.64%），上消化道出血者9例（16.07%），肝肾综合征7例（2.5%），败血症3例（5.36%），中毒性休克4例（7.14%）。

　　1.5  治疗与转归：56例均给予护肝及支持综合治疗，主要包括迅速有效地控制感染；预防和治疗肝性脑病，肝肾综合征，休克等并发症。积极保护肝、肾、心脏等重要脏器的功能，预防的纠正水电解质条乱。并适当使用抗生素，药物选择则参照药敏试验。主要使用有青霉素，氨苄青霉素，环丙沙星，头孢三嗪，丁胺卡那霉素等，一般采用广普二联或三联。大多数病患者于治疗后5～10d病情开始缓解。

　　2  结果
 
　　治愈及好转者36例（64.29%），自动出院者8例（14.29%），死亡者9例（16.07%），未愈3例（5.36%）。

　　3  讨论
  
　　自发性细菌性腹膜炎（简称自发性腹膜炎，SBP）其发生机制目前不十分明确，主要认为其与门脉高压侧枝循环建立，肠道细菌易位［1］等导致细菌易于进入腹腔以及肝脏Kupffer细胞吞噬能力下降等导致宿主机体防御功能低下有关。是肝硬化腹水患者的常见并发症，其发病率约为10%～30%［2］，本组为8.78%，略低于报道。
  
　　早期诊断是SBP的关键［3，4］国内在1988年由全国腹水学术讨论会制定了SBP的诊断标准，然而随着疾病的变化和研究的深入，这些标准已不能完全满足临床要求。目前广为接受的SBP诊断指标为：①病史，症状和体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（PMN）计数＞0.25×109/L；④排除继发性感染［5］。但由于肝硬化腹水疾病本身的干扰，SBP的早期症状和体征可能均不明显，易致临床延误诊治。所以近年来人们普遍倾向于同种观点，即无论有无腹膜感染的症状和体征，肝硬化腹水患者均应行诊断性腹腔穿刺，作腹水常规和细菌培养检查。当然，对于那些迅速出现症状和体征以及肝、肾功能骤然下降的患者，腹腔穿刺也是必要的。腹水检查简便易行，具有早期诊断价值。但由于腹水标本采集以及检测方法的限制等原因，SBP患者的腹水培养阳性率较低。所以对于肝硬化腹水患者，尤其是有易患因素的患者，若出现发热，腹痛，短期内腹水明显增加和肝、肾功能迅速恶化等症状，体征，或仅有腹水PMN计数＞0.25×109/L，都应高度怀疑SBP［3］，并及时按SBP处理。及早使用有效抗生素以减少并发症的发生，提高SBP的治愈率。
  
　　本组自发性腹膜炎的临床特点有：①首发症状黄疸少；②绝大多数病例都有发热，但以不规则多；③治疗上积极调整肠道菌群及扩充血容量综合治疗，效果较好；④腹膜炎发生后有50%病例出现黄疸；⑤以感染性休克为主要临床表现；⑥并发症发生率高，主要有肝性脑病，肝、肾综合症，上消化道出血，败血症等；⑦腹水培养以肠道细菌占多数。
  
　　控制感染：从致病菌的细菌谱来看，需掌握以抗G－菌为主兼顾G＋菌的原则来选择合适的抗菌药物。当腹水PMN计数＞0.25×109/L时，无论腹水细菌培养是否阳性，都必须进行抗菌治疗。第三代头孢类抗生素在各种抗生素中脱颖而出，逐渐成为首选药物。从理论上讲，联合运用氨苄青霉素和氨基糖甙类药物是最适宜的经验性治疗方案［3］，但有研究发现肝硬化腹水患者对氨基糖甙类药物的肾毒性作用更为敏感。因而虽然通过严格控制腹水和药物使用剂量能减少氨基糖甙类药物的肾毒性作用，人们还是仅将其作为最后的选择。
  
　　防止复发：自发性腹膜炎复发率高，发生后病死率高。据统计，其1年复发率在40%以上。口服喹诺酮类抗生素能明显降低SBP的复发率，对于G－菌所致的SBP效果更为显著。Guldens chuh［6］提出自发性腹膜炎症状一出现或腹水蛋白＜10g/L时，就给予预防性抗生素治疗。Das［7］提出肝硬化腹水患者，当血清胆红素＞2.5mg/dc腹水蛋白＜10g/L时，发生自发性腹膜炎的危险性极高，此时是给予预防性抗生素治疗的最佳时期，能有效防止SBP的发生。
  
　　总之，SBP是肝硬化腹水的常见并发症。临床表现不典型，致病菌以G－菌多见。近年来其诊治手段有了一定的进步，但其最终预后在很大程度上取决于肝病的严重程度，预防性抗生素治疗可防止自发性腹膜炎的发生。

　　文献：

　　［1］  林进乾，梁后杰. 肝硬化肠道菌群失调及矫治对策［J］. 临床内科杂志，2000，17（2）：83-84．

　　［2］  翁新华．自发性腹膜炎的一些共识与进展［J］. 中华肝脏病杂志，2003，11（7）：389-390．

　　［3］  Garcia-Tsao G. Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension:variceal hemorrhage,ascites,and spontaneous bacterial peritonitis［Ｊ］. Gastroenterology, 2001,120:726-748.

　　［4］  Rimola A,Garcia-Tsao G,Navasa M,Piddock LJ,Planas R,Bernard B,Inadomi JM.Diagnosis,treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document.International Ascites Club［J］． Hepatol，2000,32:142-153.

　　［5］  Lukas K.Acute states in gastroenterology:spontaneous bacterial peritonitis and the acute intestinal pseudoobstruction syndrome［Ｊ］.Cas lek Cesk,2001,140:427-429.

　　［6］  Guidenschuh-I;therapy of acute variceal hemorrhage and spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhosis［Ｊ］．Ther-Umsch,1998,55(9):551-554.

　　［7］  Das-A;A cost analysis of long term antibiotic prophy laxis for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis［Ｊ］．Am Gastronenterol，1998,93(10):1895-1900.