胫骨平台双髁骨折治疗体会

【关键词】  ,,胫骨平台骨折

    摘要：目的：探讨胫骨平台双髁骨折的手术经验。方法：12例胫骨平台骨折类型按schatzker分型均为Ⅴ型骨折，给予手术切开复位，双钢板内固定。结果：12例中11例随访12～24个月，按日本作者提出的适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法平均88分。结论：胫骨平台双髁骨折采用双钢板内固定是一种可靠的方法。

　　关键词：  胫骨平台骨折；  关节内骨折；  双钢板固定

　　Experience on Treatment of Fracture of Twin Shinbone Flat Roof

　　Abstract： Objective :To experience to surgery  treatment fracture  of twin shinbone flat roof. Methed: 12 exemples of fracture of twin shinbone flat roof were  all divided into V model fractures by Schatzker analyzing ,and given  dissection and replacement ,and double steel plate inner fixation . Result: Of the 12 cases ,11 cases were given 88 grades,by following view, along with   function assessing way to  general knee joint  trauma by  Japanese author.Conclusion :The treatment of double steel plate inner fixation to fracture of twin shinbone flat roof was a  trusty way.

　　Key words:  The  fracture of shinbone flat roof；  The fracture in joint；  Double steel plate inner fixation

　　胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节骨折，大多为关节内骨折波及负重关节面，常为高能量创伤所致，往往造成胫骨平台关节面的粉碎、塌陷，甚至累及干骺端甚至胫骨骨干，严重者可合并膝关节韧带、半月板甚至血管神经损伤，治疗不当可造成膝内外翻畸形，可引起膝关节运动障碍。我院自2000年至2003年间收治的胫骨平台骨折病例中，对其中12例胫骨平台双髁骨折采用双钢板内固定手术，取得了满意的治疗效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组12例，男9例，女3例。年龄23～65岁。平均43.1岁。12例中伤6例，高处坠落4例，摔伤2例；按SchatzkerJ（1987）分型［1］均为Ⅴ型；受伤距手术时间4～14d。

　　1.2  手术方法：本组12例均行手术给予胫骨双髁双钢板内固定术。均采用膝前正中切口，在筋膜下显露髌韧带并向两侧剥离皮瓣，根据术前X片及CT扫描的情况，在骨折的髁部切开骨膜并剥离，如果显露不满意可Z形切断髌腱，将髌骨向近端翻起，显露整个胫骨髁。切开关节囊后先检查半月板，如无损伤切开冠状韧带向上翻起半月板，检查关节面塌陷情况，将塌陷或分离的胫骨髁骨片复位后取自体髂骨填入缺损处，暂时用克氏针固定。电视透视下检查复位满意，胫骨双髁放置双钢板固定，外侧用高尔夫型钢板、内侧用L形或T形支持钢板，修复损伤的半月板、交叉韧带及切开的冠状韧带，常规放置引流管。术后处理：术后48～72h拔除引流管，无伤口并发症行CPM锻炼膝关节功能，石膏固定3～4周。

　　2  结果
  
　　12例胫骨平台双髁骨折手术时间90～240min，平均130.2 min。术后随访11例，1例失随访。11例随访12～24个月，平均17.3个月，骨折全部愈合。发生并发症2例，一例早期皮缘坏死，1例创伤性关节炎。膝关节功能伸膝0～5°，屈膝110～120°，根据日本作者提出适用于一般膝关节损伤患者的功能评定方法［2］平均88分，术后膝关节功能的恢复与关节面解剖复位、坚强内固定及早期膝关节功能的康复锻炼有关。

　　3  讨论
  
　　胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤，双髁骨折在Schatzker分类中属Ⅴ型骨折，关节面损伤严重，常伴半月板、韧带损伤，为复杂的胫骨平台骨折。早期处理不当，易造成膝关节僵直、创伤性关节炎、膝关节不稳定等晚期并发症。膝关节功能的恢复有赖于关节面的解剖复位、坚强的内固定及术后早期的功能锻炼。非手术对该型骨折难以达到上述要求，且骨折常伴有严重的韧带、半月板损伤，失去早期修复的机会。故对该型损伤均应行手术切开复位、坚强内固定。

　　3.1  关节面的解剖复位：胫骨平台骨折手术首先要求关节面的解剖复位，可用骨刀自劈裂的骨缝撬起塌陷的内外髁关节关节面骨块；或在骨皮质开窗后将关节面顶起，缺损处取自体髂骨给予植骨，克氏针临时固定，通过C形臂X线机透视监测复位的情况，满意后给予固定，恢复关节面的正常解剖关系。能有效地减少创伤性关节炎的发生。对于关节面粉碎严重，缺损较多，可行髌骨部分切除后填塞缺损的胫骨髁关节面［3］，有助于软骨关节面的修复，但不主张常规使用。

　　3.2  坚强的内固定：关节面的解剖复位有赖于坚强内固定维持，是术后早期关节康复锻炼的基础。该部位的钢板形状要求必须与干骺端相适应，近端至少有2枚松质骨拉力螺钉，且要穿透对侧皮质，达到牢固固定，但要注意拉力螺钉的松紧度，避免过度加压后使胫骨髁变窄，影响关节面形状。我们常采用外侧用高尔夫型钢板、内侧以L形或T形钢板固定。

　　3.3  软组织及韧带问题的处理：前中线切口应注意要确保在髌前滑囊上的筋膜下向两侧锐性剥离显露髌腱，由于膝关节前侧软组织较少，血运相对较差，过浅剥离皮瓣易造成局部皮肤坏死，为尽可能避免软组织并发症，且术中需在切口内植入两块钢板，给切口的闭合造成困难，在手术时机的选择上应待局部软组织条件改善后进行手术。对于损伤的韧带、半月板尽可能给予Ⅰ期修复，修复韧带时要注意韧带张力，避免过松过紧破坏膝关节的动态平衡，造成膝关节不稳定。

　　3.4  膝关节功能的康复：术后48～72h后拔除引流管后如伤口并发症应尽早给予持续被动活动（continus passive motion  CPM），可增加关节软骨的营养和代谢，加速关节软骨及周围组织的修复、减轻组织肿胀及关节粘连，促进下肢血液循环。应从小角度（30°）开始，逐日增加活动度，每天使用2次，每次1～2h，每天增加10°。同时指导患者进行主动活动及肌力锻炼。对于合并韧带损伤修复后的病人应谨慎使用，活动范围应小于60°，早期可拄双拐，患肢不负重活动，待X片显示骨折有愈合征象后逐渐弃拐行走。

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　　［1］  王亦璁，主编.骨与关节损伤［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，2001.1035．

　　［2］  王亦璁，主编.膝关节外科的基础与临床［Ｍ］．第１版. 1999.551-552.

　　［3］  卢世壁，主译.坎贝尔骨科手术学［Ｍ］．第９版．山东技术出版社，2001.2060-2061．