PCEA用于剖宫产术后镇痛的观察和护理
【关键词】 剖宫产
摘要：目的：研究剖宫产术后使用硬膜外自控镇痛（PCEA）的观察和护理措施。方法：硬膜外自控镇痛用于剖宫产手术，临床观察研究组和对照组共480例, 于术后72h内观察其镇痛效果及副作用的发生情况。结果：观察组术后6～24h镇痛有效率与对照组比较，镇痛效果差异极显著(P均＜0.01)；观察组术后12h开奶并哺乳成功者及纯母乳喂养成功者均显著高于对照组( P ＜ 0.01)；观察组术后肛门排气时间明显早于对照组（P<0.05）；观察组和对照组的恶心呕吐尿潴留发生率比较差异不显著(P均＞0.05)。结论：剖宫产手术术后使用硬膜外自控镇痛，护理人员应密切观察，有针对性地进行护理，镇痛效果确切、安全，有效提高了术后的生存质量，有利于促进母乳喂养和术后的恢复。
关键词： 剖宫产； 术后； 硬膜外自控镇痛； 护理
The Observation and Nursing of PCEA Applied to Analgesia after Cesarean Section
Abstract： Objective： To discuss the observation and nursing project of patient controlled epidural analgesia （PCEA） applied to postoperative analgesia of cesarean section. Method： Patient controlled epidural analgesia (PCEA) is applied to cesarean section，totally 480 patients in the observation group and the control group. In 72h observes the effect of analgesic and the instance of untoward reaction after Caesarean section. Result： The observation group after cesarean section latter 6 and 24 hours analgesia effect there were significant differences compares with the contrast group, the analgesic effect discrepancy is very notable (P < 0.01);The observation group the colostrum within 12 hours after operations and succeed at pure breast-feed is higher apparently than those in the comparison group( P < 0.01).The anal exhaust time of patients is obviously early in the observation group than those in the control group（P<0.05）；The postoperative nausea and vomiting and postoperative urine retention is inapparent in the observation group than those in the control group( P＞0.05 ). Conclusion： The analgesia after operations of cesarean section to use PCEA, the nurses should observe closely osculation,it is a safe and effective method for postoperative of cesarean section. it is advantageous the survival quality of postoperative, it is helpful to breast-feed to be advance and comeback.
Key words： Cesarean section； Postoperative； Patient-controlled epidural analgesia； Nursing
剖宫产术后切口疼痛，以前常用间断肌肉注射止痛药物进行镇痛，效果不明确，而且发生并发症，由于唯恐药物过量或成瘾，70%的产妇存在不同程度的镇痛不全，严重影响产妇术后早期下地活动和按需哺乳。我院近年来将硬膜外自控镇痛应用于剖宫产术后患者镇痛，良好的术后镇痛可抑制机体的应激反应，促进伤口愈合，减轻病人痛苦，加快病人的恢复［1］。但也可能因术后镇痛带来一系列并发症，由于我们注重观察和护理工作,所以取得了满意的临床效果,现将临床观察和护理情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月到2005年6月我院在连续硬膜外麻醉下行选择性新式剖宫产术480例，随机分为观察组240例和对照组240例，均无产科严重并发症、合并症及凝血功能障碍，无药物过敏史。观察组术后用硬膜外自控镇痛，对照组术后用常规对症镇痛，两组产妇年龄、孕周、体重、孕次、手术指征、手术方式、术中出血量等差异均无显著性，具有可比性。两组患者均按剖宫产术后护理常规，给予抗感染及对症。
1.2 方法：无布比卡因、吗啡禁忌证，采用硬膜外麻醉的剖宫产手术病人，在术毕对照组拔除硬膜外导管，观察组留置导管48h，连接自控硬膜外镇痛泵，泵容积为100ml，恒定速度为2ml/h，病人自觉疼痛时可自行追加药液，追加剂量为0.5～1ml/次，持续镇痛48h。硬膜外自控镇痛配方为: 吗啡3 mg，0.75%布比卡因20ml，加0.9%生理盐水配成100ml液体。
1.3 观察指标：①镇痛效果：采用四级印象评分法［2］，0级为显效，无疼痛感；Ⅰ级为有效，即轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ～Ⅲ级为无效，即持续的疼痛，睡眠受干扰或严重干扰。②其他临床观察指标：术后尿潴留及恶心、呕吐等不良反应；胃肠蠕动恢复时间(剖宫产术后至肛门排气时间)；和母乳分泌(指剖宫产术后母乳分泌量超过2ml的时间即作开奶时间)和早吸吮情况。
1.4 统计学方法：采用t检验或X2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 镇痛效果：观察组术后6～24h镇痛有效率(显效+有效)与对照组比较，镇痛效果差异极显著(P均＜0.01),见表1。
表1 观察组术后镇痛有效率与对照组比较（略）
注：与对照组比较*P＜0.01
2.2 术后母乳喂养：剖宫产术后产妇与新生儿进入母婴同室病房,在产妇有应答反应后30 min内进行皮肤接触及让新生儿吸吮产妇乳头(早接触、早吸吮) ,并于12h内进行哺乳。观察组术后12h开奶并哺乳成功者及纯母乳喂养成功者均显著高于对照组(P<0.01) ,见表2。
表2 观察组与对照组母乳喂养比较（略）
2.3 两组病人肛门排气时间比较：观察组术后肛门排气 时间为（33±8）h，对照组为（38±9）h，经统计学分析观察组术后肛门排气时间明显早于对照组（P<0.05）,见表3。
表３ 观察组与对照组肛门排气时间比较（略）
2.4 副反应比较：观察组的恶心呕吐、尿潴留发生率分别为11.3%和5.8%，对照组术后恶心呕吐、尿潴留的发生率分别为10.0%和5.1%，两组比较差异不显著(P均＞0.05)。
3 观察与护理
3.1 术前护理：术前应征得产妇及家属同意，向病人详细介绍自控镇痛对机体恢复的促进作用，详细说明的硬膜外自控镇痛使用方法及注意事项,嘱咐病人在使用镇痛泵时如何进行功能活动。
3.2 严密监测生命体征和病情变化,做好一般护理:术毕回房后护士立即给病人接上多参数生命体征监护仪,监测脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图情况,每1h记录一次,特别注意呼吸频率和血氧饱和度变化,严防出现呼吸抑制发生。
3.3 保护导管，防止脱落、扭曲：病人返回病房时,应轻柔地抬放病人,切勿拖、拉、拽病人,以免出现病人背侧硬膜外穿刺敷料脱落,如穿刺点敷料出现浸湿,及时更换。将硬膜外自控镇痛泵放置于病人枕边或垂直悬挂于床头。由于导管留置于易受压的腰背部，当翻身或活动时有发生脱落扭曲的危险，护士巡视病房时应注意观察背部固定情况及导管有无阻塞、扭曲、滑出。
3.4 药物副作用的观察与处理
3.4.1 恶心呕吐：是本组接受的硬膜外自控镇痛最普遍的现象，排除了因使用胃肠道刺激药物引起，呕吐发生时可给予灭吐灵,同时平卧头侧位,以免呕吐物误吸入气管。重者减少麻醉剂量，对运动性恶心、呕吐者使用东莨菪碱可取得较好改善。
3.4.2 预防尿潴留并发症的护理对策:使用硬膜外自控镇痛的产妇,易出现尿潴留的并发症。术后每日冲洗会阴两次,严防尿路感染发生， 停用硬膜外自控镇痛后再拔除尿管，在尿管拔除前12 h ,应夹闭尿管,2 h 定期开放一次,锻炼膀胱功能,拔除尿管后可嘱产妇多喝水,4～6 h下床小便。
3.4.3 鼓励病人早期活动,保持硬膜外自控镇痛泵连接部位安全:由于硬膜外自控镇痛泵体积小,便于携带,病人早期活动可促进肠蠕动增快,肛门排气快可使产妇早日进食,利于精神与体力恢复。
3.4.4 了解PCEA 药物的药理作用,观察呼吸频率、口唇、甲床颜色,对呼吸抑制、恶心呕吐等并发症应做到早发现、早报告、早处理。
4 讨论
剖宫产术后切口疼痛以24 h 最为剧烈, 术后急性疼痛是机体对手术造成组织损伤的一种复杂的生理、心理应激反应。术后镇痛控制不佳，惧怕疼痛引起的制动，常可导致一系列并发症及不良反应，不利于术后康复［3］。
硬膜外自控镇痛，以恒定速度注入镇痛药物，镇痛持续、稳定并可根据需要追加药量，大大提高了患者术后的生存质量，并且这种镇痛还克服了不同个体使用常规剂量不足或使用药物过量的情况。硬膜外自控镇痛组术后6～24h，其镇痛效果非常明显。术后患者可安静睡眠、休息、并能按需哺乳。而对照组术后6h即感到疼痛，影响休息。疼痛使患者感到烦躁，焦虑，影响了哺乳行为。此外，硬膜外自控镇痛组产妇的开奶时间较对照组早，其差异显著，表明硬膜外自控镇痛有助于母乳喂养。
在硬膜外自控镇痛中复合使用的布比卡因可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动恢复，能促使肠蠕动早期恢复,肛门提早排气排便,明显降低了术后腹胀发生率,有利于产妇早日康复。
硬膜外自控镇痛泵用于剖宫产术后镇痛准确性高,能维持稳定的血药浓度,使病人持续无痛,最大限度地避免了术后疼痛造成的应激反应，但是术后必须进行严密的观察和给予良好的护理,以减轻患者之痛苦和术后镇痛可能带来一系列并发症。总之,剖宫产术后使用自控镇痛是非常必要的,镇痛效果满意,且能促进乳汁分泌和产妇身体的恢复,利于新生儿的早期母乳喂养,对母婴康复起着重要的意义。
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［1］ 王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用［J］.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18：283-285.
［2］ 郑方，主编.疼痛治疗学［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，1997.12-16．
［3］ 李仲廉.临床疼痛治疗学［Ｍ］.天津:天津技术出版社，1994．26.
