应用BiPAP治疗COPD的临床疗效观察
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病
摘要：目的：观察无创正压机械通气对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的临床效果。方法：在80例COPD患者中随机选择了40例进行性无创双水平气道正压机械通气辅助治疗，每日上机两次，每次2h，2周为一疗程。比较上机前、上机2h、24h、1周、2周后动脉血气中pH值，PaO2值，PaCO2值及临床症状变化情况。结果：治疗组治疗2h、24h、1周、2周后动脉血气中pH值和PaO2值逐步上升，PaCO2值逐步下降，临床症状明显改善，有效率为87.5%（35/40）。对照组动脉血气中pH值，PaO2，PaCO2值及临床表现虽有不同程度的改善，但与治疗组同期比较，差异均有显著性（P<0.05）。结论：无创双水平气道正压机械通气辅助治疗COPD具有显著的临床治疗效果。
关键词：肺疾病，阻塞性/治疗；呼吸；人工
Clinical Study of the Noninvasive Mechanical Ventilation for Treatment of
Abstract: Objective: To evaluate the clinical efficacy of noninvasive mechanical ventilation for the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Method: Eighty COPD patients were divided equally at random into two groups(1)mechanical ventilation and(2)no mechanical ventilation (as control). The first groups was treated with double channel noninvasive mechanical ventilator twice a day and 2 hours per time, each course lasted for 2 weeks. Arterial blood pH, PaO2 and PaCO2 were measured and changes of clinical symptoms were recorded in both groups before and 2 hours, 24 hours, 1 week and 2 weeks after treatment, respectively. Result: In first group, arterical Ph and PaO2 elevated gradually, accompany with gradual decline of PaCO2 and prominently clinical symptoms. Its effective rate of treatment was 87.5%（35/40）. As for the control group, three parameters of arterial blood and clinical symptoms were also improved to a certain degree, but significant difference existed as compared with the first group(P<0.05).Conclusion: Noninvasive mechanical ventilation as an auxiliary treatment is definitely valuable for COPD patients.
Key words: Lung diseases； Obstructive/ TH; Respiration； Artificial
国内外报道，无创机械通气（BiPAP）治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）有明显的疗效，但由于缺乏成熟的技术及客观明了的使用指导，其临床应用并不广泛。我们将应用该技术治疗COPD，取得了显著的临床疗效，现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象：选择2001年10月至2005年10月本院呼吸内科收治的COPD患者80例，诊断标准为1997年我国COPD诊治规范（草案）标准［1］，治疗前血气分析提示PaO2<8.0 kPa，PaCO2>6.67 kPa符合II型呼吸衰竭诊断标准。随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组中男28例，女12例，平均年龄64.2（52～85）岁，病程5～27年，平均15年。急性发作期40例，并呼吸衰竭40例，肺性脑病5例，第1秒用力呼气量占用力肺活量百分率（FEV1/FVC%）平均为37.8±11.6（肺性脑病患者未测）；对照组男27例，女13例，平均年龄64.3（53～82 ）岁，病程5～25年，平均13年，均于急性发作期入院，并呼吸衰竭40例，肺性脑病6例，FEV1/FVC%均值38.5±10.5。二组各项指标差异无显著性，具可比性。
1.2 仪器与方法：用EPSON LQ-100型肺功能仪(日本)测定各患者FEV1，研究过程中使用带压力支持通气（PSV）模式的BiPAP HarmonyTM S/T型呼吸机（美国伟康公司），PSV设置水平为0.5～3.0 kPa（5～30 cm H2O），并根据患者氧合情况，气道压力，通气频率调整。于上机前后用汽巴－康宁238型动脉血气分析仪测定动脉血气。对照组采用抗感染、平喘、祛痰治疗以及对症支持规范治疗。治疗组在对照组常规治疗的基础上入院后2～3d内即予经鼻（面）罩双水平气道正压辅助通气，每日早晚各一次，每次持续2h，2周为一疗程。对早期不耐受者加强心理护理，分别于上机前、上机2h、24h、1周、2周后测定桡动脉血气，对照组测定同期桡动脉血气作比较。
1.3 观察项目：两组患者在同一治疗阶段动脉血气的pH值，PaO2值，PaCO2值等动脉血气的变化趋势及临床症状改善状况。
1.4 统计学分析：采用单因素方差分析并作配对t检验。
2 结果
组在无创正压辅助通气前与对照组治疗前比较，pH值，PaO2值，PaCO2值差异均无显著性（P>0.05）；而上机后2h PaCO2值较对照组明显下降（P<0.05）；pH值，PaO2值差异无显著性(P>0.05)。治疗后24h pH值较对照组呈显著上升的趋势（P>0.05），而PaO2值两组差异无显著性（P>0.05），治疗1周后两组pH值，PaO2值，PaCO2值均较治疗前明显改善（P<0.05），治疗2周对照组上述三项指标基本趋于稳定，而治疗组PaO2值仍呈上升趋势，但较1周前相比差异无显著性（P>0.05）。见表1。表1 两组治疗前后动脉血气变化（略）
治疗组气促憋闷等临床症状于上机后24小时即开始缓解，1周后明显改善，有效率达87.5%（35/40），对照组症状初始缓解明显迟于治疗组，1周后有效率65.0%（26/40），两组差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
常规机械通气治疗，由于需要建立人工气道，患者合作性差而影响了治疗的时机。本方式患者容易接受，耐受性好。经鼻（面）罩机械通气可避免人工气道带来的气管损伤，气道分泌物干结，反复肺部感染等问题。对于用面罩机械通气漏气的问题，作者选用了为呼吸机所特制的鼻（面）罩，这种面罩质地柔软，密闭性能很好，BiPAP呼吸机本身有漏气补偿功能，保证了每分通气量。作者体会，在安放面罩时要根据患者的脸型选择大小合适的面罩以及调节好松紧度，增加密闭性和舒适性；对神志清楚能够合作，痰量较多者应选用鼻罩，以利患者排痰，张口呼吸；不能合作者宜选用面罩，可减少漏气，避免影响同期效果。
COPD存在不可逆的气道阻塞，呼吸肌疲劳，影响肺通气功能和气体交换，常规治疗其效果有限。选用双水平气道正压机械通气，在患者吸气时给予PSV，克服气道阻力，提高肺泡通气量，有利于改善通气功能。呼气时提供较低的呼气压，能减少呼吸肌克服内源性正性终末呼吸（PEEP）做功，呼吸攻耗减少，是呼吸肌疲劳得以改善的原因［2］。本组患者1周后血气指标改善明显，2周后治疗组动脉血气指标继续改善，均得益于呼吸肌疲劳的改善。2周后血气指标改善较1周前比较无显著差异，表明血气指标趋于稳定，无创通气主要起改善呼吸肌疲劳的康复作用。
慢性阻塞性肺疾病有较高的功能残气量，为了避免机械通气中过度充气导致循环功能障碍和肺损伤，作者采取逐步增高支持压力的方式，根据患者适应程度调节压力，在保证血氧饱和度90%以上的情况下，采用尽可能低的气道压力，为避免压力过高，可采用小潮气量通气，潮气量7～10ml/kg，呼吸频率11～14次/min［3］；以及允许性高碳酸血症（PHC）策略［4，5］。观察表明，治疗组采用上述通气策略，患者动脉血气指标得以改善的同时，没有产生气压伤和循环功能障碍。
对于重症COPD呼衰患者，若无创通气应用得当，对于意识障碍患者亦有较好疗效，治疗组有5例肺性脑病患者经无创机械通气后意识恢复正常。与意识清醒的患者相比，患者意识障碍面罩固定困难，自主咳痰能力低下，易发生气道阻塞，由于患者欠合作，自主呼吸稳定性等因素常致人机对抗或呼吸中枢驱动水平下降，每分通气量不足。因此意识障碍病人行无创机械通气要特别慎重，一定要有医护人员在床边严密监护，随时吸痰，调整呼吸机的参数，对于短时间无创机械通气不能维持意识清醒的患者，应尽早建立人工气道机械通气治疗。
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［1］慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1997，20（4）：199-203.
［2］Brocbard L, Isabey J, et al . Reversal of acute exacerbation of chronic obstructive disease by inspiratory assistance with a face mask［J］. N Engl Med, 1990, 323:1523-1526.
［3］Corbrige TC. The assessment and management of adults with status asthmatica［J］. Am Respir Crit Care Med,1995,151:1296.
［4］Tuxen DV. Permissive hypercapnic ventilation［J］. Am respir Crit Care Med,1994,150:870-874.
［5］Balk RA.Permissive hypercapnic, an alternative ventilation mode for the management of acute lung injury and acute airway obstruction［J］.Clin Pul Med, 1997,4:29-33.
