恶性胸腔积液352例临床分析

                   作者：黄斌，卢东生，陈侯腾，廖槐，谢灿茂

【关键词】  恶性胸腔积液

   　摘  要：目的：观察恶性胸腔积液的病因分布及临床特点，并综合评价各种检查手段的诊断价值。方法：对352 例恶性胸腔积液进行回顾性分析。结果：①352例中，呼吸系统肿瘤的比例为54.0% ，其他病因依次为消化系统肿瘤 (28.0%)、血液系统肿瘤(4.5%)及乳腺-子宫附件肿瘤 (2.1%)；②常见的临床症状为咳嗽(55.7%)、气促(40.7%)、胸痛(30.7%)，右侧、左侧及双侧恶性胸腔积液比例分别占55.1%、31.6%和13.3%（P＜0.05）；③胸腔积液癌胚抗原均值35μg/L，大于5μg/L 63例（74.3%）；④胸腔积液癌细胞检查、胸膜活检、纤维支气管镜（纤支镜）检查的阳性率分别为41.6%、37.8%、 43.8%，三者联合阳性率为70.9%。结论：呼吸系统、消化系统、血液系统、乳腺- 子宫附件肿瘤是恶性胸腔积液的主要病因；进行性胸痛为恶性胸腔积液较特异性的症状；恶性胸腔积液有一定的右胸选择性；胸腔积液癌胚抗原、胸腔积液细胞学、经皮穿刺胸膜活检、纤支镜、胸腔镜检查对诊断恶性胸腔积液有重要价值，联合应用能提高阳性率。

　　关键词：胸腔积液；胸膜活检；纤维支气管镜；胸腔镜

　　Malignant Pleural Effusion：A clinical study of 352 cases

　　Abstract:Objective: To investigate the etiology and clinical character of pleural effusion，evaluating the diagnostic value of all kinds of exminations. Method: A retrospective study of malignant pleural effusion in 352 patients was performed. Result: ①The proportion of respiratory carcinoma is 54.0%，other etiologies are gastrointestinal carcinoma(28.0%)、hemaology  carcinoma(4.5%) and  breast-uterus carcinoma(2.1%). ②The common symptoms are cough(55.7%)、dyspnea(40.7%)、chest  pain(30.7%)，The proportion of right 、left and bilateral pleural effusion are55.1%、31.6% and 13.3% respectively（P<0.05）③The mean value of CEA in pleural effusion is35μg/L，63 cases（74.3%）over 5μg/L ④The positive incidence of examining cancer cell in pleural effusion、pleura biopsy and fiberbronchoscopy are 41.6%、37.8%、 43.8%，the combined incidence is 70.9%. Conclusion: Respiratory carcinoma、 gastrointestinal carcinoma and hemaology carcinoma are main etiologies of malignant pleural effusion，the progressive chest  pain is a symptom in it，examining cancer cell and CEA in pleural effusion、pleura biopsy fiberbronchoscopy、pleuralscopy have important diagnostic value，and combination of them can raise the positive incidence.

　　Key words:  Pleural effusion;  Pleural biopsy;  Fiberbronchoscopy;  Pleuralscopy

　　胸腔积液是临床常见疾病，良恶性胸腔积液的鉴别对与预后的判断有十分重要的意义。近年来，随着恶性肿瘤发病率的上升，癌性胸腔积液的比例有上升趋势，故有必要对其病因流行病学诊断方法作进一步的探讨。2001年1月至2005年1月，我们收集在中山大学附属汕头和中山大学附属第一医院确诊的癌性胸腔积液病人352例，对其临床资料作回顾性分析,现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：352例中，男216例，女136例，年龄范围12～97岁，平均年龄58.7岁。其中40岁以上269例，40岁以下83例。胸闷84例（21.9%），气促145例（42.8%），咳嗽158例（50.7%），胸痛148例（42.0%），发热37例（16.1%），咯血25例（5.4%）。男性组胸痛症状65例（30.1%），女性组中胸痛症状83例（61.0%），两组比例的差异有统计学意义（P<0.05）。

　　1.2  胸腔积液部位：352例中，右侧胸腔积液186例（52.8%）左侧胸腔积液104例（29.5%），双侧胸腔积液 62例（17.6%）。三者之间两两比较差异有统计学意义（P均<0.05）。

　　1.3  肿瘤原发部位

　　男性组（216例）：呼吸系统肿瘤116例，占54.0%（其中肺癌 103例，占48.2% ；胸膜间皮瘤11例，占5.4%）；消化系统肿瘤 67 例（其中肝癌42例，占19.4%；食管癌13例，占6.0%；胃癌8例，占3.7%；胰腺癌、直肠癌各2例）；血液系统肿瘤16例，占7.4%（其中淋巴瘤8例，占3.7% 、白血病4例 ，占1.8% ；骨髓瘤2例 ，占0.9%；真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征各 1例 ）；骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌各1例，其他肿瘤6例（2.7%），原发肿瘤不明的8例（3.7%） 。

    女性组（136例）：呼吸系统肿瘤 70例，占51.4%（其中肺癌58例，占 42.6%；胸膜间皮瘤 9例，占6.6%）；消化系统肿瘤28 例，占19%（其中肝癌12例，占 7.5%；食管癌7例，占3.8% ；胰腺癌 4例，占2.8%；胃癌3例，占1.9%；直肠癌 2例）；乳腺癌8例（5.8%），卵巢、输卵管癌5例（3.7%），肾癌3例（2.2%），甲状腺癌、淋巴瘤、白血病各1例，其他肿瘤7例（5.1%），原发肿瘤不明的10例（7.4%）。

　　1.4  病理检查：恶性胸腔积液病理诊断的方法主要有胸腔积液涂片找癌细胞、胸膜活检、纤维支气管镜（纤支镜）检查。三种诊断方法比较见表1。表1  三种诊断方法阳性率比较［略］

　　1.5  胸腔积液实验室检查

　　1.5.1  胸腔积液性状：320例抽取胸腔积液检查（另60例分别作胸膜活检和纤支镜检查），其中漏出液102例（32%）；渗出液218例（68%），其中血性胸腔积液157例（49%）。

　　1.5.2  胸腔积液癌胚抗原：检测胸腔积液癌胚抗原85 例（肺癌57例，胸膜间皮瘤 5例，乳腺癌4例，肝癌3例，胰腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤1例，原发灶不明13例），最大值 4001μg/L，中位数35μg/L，其中腺癌18例；胸腔积液癌胚抗原大于5μg/L63例（74.3%），包括肺癌49例，乳腺癌6例，胸膜间皮瘤、胰腺癌各2例，原发灶不明的4例。

　　1.6  胸腔镜检查：本组中有18例行内科胸腔镜术，其中胸膜间皮瘤9例，腺癌5例，鳞癌3例，小细胞癌1例，均为临床上高度怀疑恶性胸腔积液，但多次胸腔涂片找癌细胞、胸膜活检均没有阳性结果。

　　2  讨论

    恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见临床表现之一，多为恶性肿瘤胸膜转移所致。恶性胸腔积液的形成机制是多方面的，其中主要的机制包括肿瘤直接侵犯脏层、壁层胸膜引起炎症渗出；侵犯淋巴系统导致淋巴回流受阻，其他的因素还有消耗性低蛋白血症、阻塞性肺炎、心包受累等。

    本文352例恶性胸腔积液中，病因前三位依次是肺癌、肝癌、胸膜间皮瘤。肺癌仍是首要原因，与［1～3］报道相同。但多数文献报道前3位病因是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，而原发性胸膜间皮瘤极为少见，可能是发病存在诱因及地域等因素的不同所致，也可能与近年来对胸膜间皮瘤在临床上认识有所提高，诊断手段增多，病水平提高有关。本组消化系统肿瘤占有较大比例，特别是肝癌与食管癌，而乳腺癌相对比例不大，可能与本组男性例数较多有关，发病区域主要集中在潮汕地区，也可能与广东地区饮食习惯存在一定关系，特别是在潮汕地区喜饮热茶、腌制食品有关，还有待更进一步大规模的流行病学病因研究。不同性别的病因分布也有所不同，男性依次为肺癌、消化系统肿瘤、淋巴瘤、白血病,女性依次为肺癌、消化系统肿瘤、乳腺-子宫附件肿瘤。

    临床症状前三位依次是咳嗽、气促、胸痛。咳嗽为非特异性症状，气促与大多数恶性胸腔积液为中等至大量积液有关；胸痛较有诊断价值，结核性胸膜炎随积液量增加胸痛逐渐消失，而恶性胸腔积液随积液量增加和病程的，胸痛反而加重，这在临床上具有重要鉴别意义。另外，女性胸痛比例高于男性，可能与女性对痛觉较敏感，善于用语言表达有关。

    良、恶性胸腔积液的鉴别诊断在临床上极为重要，常为结核性与恶性胸腔积液的鉴别，但有时不易鉴别，特别是近年来结核的发病年龄有增大化趋势而恶性肿瘤的发病年龄有年轻化趋势［1］，一定程度上降低了发病年龄的鉴别价值。血性胸腔积液原因可为结核性或癌性，以癌性较多见。本文渗出液中以血性胸腔积液占比例较大。肿瘤标记抗原癌胚抗原对鉴别良、恶性胸腔积液帮助较大。积液的部位依次为右侧胸腔积液、左侧胸腔积液、双侧胸腔积液，与文献［4］报道一致。

    病理结果是诊断恶性胸腔积液的金标准。病理资料的获得常用的手段有痰涂片找癌细胞、胸腔积液涂片找癌细胞、经皮穿刺胸膜活检、纤维支气管镜检查、淋巴结活检、胸腔镜检、开胸探查、手术切除后病理检查等。本文对比胸腔积液涂片找癌细胞、经皮穿刺胸膜活检、纤支镜检三种检查方法阳性率，发现三者联合使用可提高阳性率。故对中、大量胸腔积液或血性胸腔积液，胸膜活检、纤支镜检可作为常规与胸腔积液涂片找癌细胞一并使用。增加胸膜活检次数，阳性率亦随着提高。
   
　　胸腔镜术于1910年应用于临床，随着科技发展，电视胸腔镜术的出现，再次使这一古老的技术受到医学界的重视，它对胸腔内病变能在直视下进行活检，在一定程度上弥补以上检查方法的缺陷，薛立福等［5］对32例经胸腔镜术检查组织学证实的胸膜间皮瘤与其他检查方法阳性率比较：胸部CT 60.9%，胸腔积液涂片找癌细胞15.4%，经皮穿刺胸膜活检23.8%。国内外多篇文献［6，7］认为胸腔镜是诊断疑难胸腔积液的有效方法。笔者建议对久治不愈、原因不明的胸腔积液应及时行胸腔镜检查术，内科开展胸腔镜术大有潜力，有广阔的前景。

    恶性肿瘤的临床表现复杂多样，胸腔积液仅是其常见表现之一。所以，胸腔积液的病因只有采取多种手段联合检测，结合临床才能及时、准确地作出诊断。

　　参考文献 ：

　　［1］施红光．240例40岁以上渗出性胸腔积液患者的病因流行病学分析［Ｊ］．慢性病预防与控制，1997，5（3）：110-111．

　　［2］穆魁津，主编．胸膜疾病［Ｍ］．北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，１996.167-172．

　　［3］张敦华，主编．实用胸膜疾病学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社 ，1997.175-193．

　　［4］Liam CK,Lim KH,Wong CM 。Causes of pleural exudates in a region with a high incidence of tuberculosis［Ｊ］.Respirology,2000,5(1):33-38．

　　［5］薛立福，林殿杰，王海平．胸腔镜术对胸膜间皮瘤的诊断价值［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，1996，19：165-167．

　　［6］Daniel  TM.Diagnostic thoracoscopy  for  pleual  diseases［Ｊ］. Anm  Thorac  Surg，1993，56：639-640．

　　［7］李强，主编．呼吸内镜学［Ｍ］．上海：上海技术出版社，2003.485-486．