贲门癌术后吻合口复法癌再手术治疗

【关键词】  贲门癌

    摘要：目的：探讨贲门癌术后吻合口复法癌再手术的可能和适应症。方法：回顾1992年至2004年我科尝试性行该手术16例，再次手术采用左胸切口和胸腹联合切口，手术切除9例（56.3%）；术中经胃造瘘术4例；行空肠造瘘术3例。结果：术后并发肺部感染3例；胸腔积液1例。手术切除者中2年和3年生存率分别为44.4%（4/9）和11.1%（1/9）。7例无法手术切除者均在3～11个月内死亡。结论：贲门癌术后吻合口复法癌再手术难度较大，经严格掌握手术适应症，尤其对距第一次手术时间1年内病灶较小，仍可再次积极手术，以首次经腹手术者为佳。

　　关键词：  贲门癌；  吻合口；  复法癌；  再手术

　　Surgical Treatment of Anastomotic Recurrence following Resection of Cardiac Carcinoma

　　Abstract:Objective:To explore the possibility and indication of surgical treatment of anastomotic recurrence following resection of cardiac carcinoma.Method:Reoperation was performed in 16 patients with anastomotic recurrence from 1992 to 2004.Secondary resection was in 9(56.3%) and jejunostomy in 3.Result：In 9 patients,pneumonia occurred in 3 and hydrothorax in 1 after secondary resection. 2- and 3-year survival rates were 44.4%(4/9) and 11.1%(1/9).7 patients who didn’t receive secondary resection were died between 3 and 8 month.Conclusion:Secondary resection is difficult but still effective for some patients with anastomotic recurrence especially in one year following resection of cardiac carcinoma.

　　Key words:  Cardiac carcinoma；  Stomas；  Neoplasm recurrence；  Reoperation

　　我科自1992年至2004年尝试性的行该手术16例，现探讨分析如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：本组16例，男12例，女4例。年龄最大69岁，最小46岁，中位年龄57岁。首次手术均为贲门癌，其中经腹7例；经左胸入路9例。再次手术距首次手术时间最长37个月，最短10个月，平均20.3个月。

　　首次手术病理：高分化腺癌3例；中分化腺癌4例；低分化及未分化腺癌7例；鳞癌2例。

　　确诊吻合口复发癌主要症状似以渐进性吞咽困难14例（87.5%），吻合口出血1例。多数患者进行性体重减轻。所有病例开始均按吻合口狭窄处理，16例均行钡剂检查，吻合口1mm～3mm12例（75%）；3mm～4mm4例（25%）。术前胃镜确诊13例（81.2%）；3例术后确诊（按重度吻合口狭窄而再手术）。

　　1.2  手术方法：再次手术经左胸入路9例（56.3%），吻合口复法癌再切除6例，3例无法手术切除（与胸主动脉及肺门浸润），其中2例行胃造瘘术，1例行空肠造瘘术。胸腹联合切口7例，吻合口切除3例，其中2例行空肠食管Roux-y吻合，4例无法切除，2例行胃造瘘术，2例行空肠造瘘术。

　　2  结果

　　手术无死亡。术后3例并发严重肺部感染，1例行气管切开，经积极抗感染及支持而痊愈；1例合并胸腔积液，经B超定位穿刺抽液而痊愈。随访结果：9例手术切除者，5例分别在8个月至2年内死亡，2年生存率为44.4%（4/9）；存活3年以上1例（11.1%）。7例无法手术切除者分别在3～10个月内死亡。

　　3  讨论
   
　　贲门癌术后吻合口复法癌再手术难度教大，手术探查率及术后并发症的发生率均较高。报道分别为22.8%和20.5%［1］，本组为25％。故术前对病例的选择和切除率极为重要，应严格掌握手术指征。

　　3.1  再手术指征：①余胃较大，X线钡餐检查显示胃较大且柔软，胃镜检查病灶局限于吻合口或轻度浸润食管下段。如残胃呈皮革状，则切除率极低。本组未切除者3例残胃呈皮革状；②原吻合低于下肺静脉水平，胃镜检查距门齿不小于35cm。否则无论病灶切除或残胃切除在重建消化道时较为困难；③首次手术经腹为佳，再次手术经胸就较为容易，切除率较高。本组7例首次手术经腹者，5例顺利切除病灶（71.4%）；④患者一般情况较好，主要器官无明显损害，无远处转移。另外术前应常规进行CT或核磁共振（MRI）检查，以证实病变未侵及主动脉或其他脏器。

　　3.2  贲门癌术后复法癌主要原因：①多数学者认为吻合口复发癌和首次手术切缘阳性及癌旁病变有关［1，2］；②国内有学者提出，残胃本身就是一种癌前病变［3］。本组16例患者，首次经胸入路9例，无1例切缘阳性，经腹入路7例，仅1例切缘阳性，也证明这个问题。

　　3.3  消化道重建：吻合口复法癌的原则是尽量切除病灶及减少创伤。病人在确定病灶可切除后，先打开吻合口上方的纵隔胸膜，以确定再吻合的部位，然后向下逐一游离胃体。如何判断切除范围是手术的关键。如残胃较大，胃血管保存良好，可行病灶切除，但要确保吻合口无张力。有以下情况应做残胃切除：①游离胃呈灰白色，无弹性；②胃网膜右动脉及胃右动脉离断；③残胃过小，再吻合张力大，操作勉强；④高度怀疑切缘阳性。这些是防止再手术后吻合口瘘发生的关键。另外在残胃全切除后再吻合的部位常较高，在做空肠代胃时，空肠的侧吻合应下降，保持在膈肌或膈肌以下水平，可防止因十二指肠引流不畅造成的残端瘘。再次手术清扫淋巴结较困难，由于首次手术所造成粘连，解剖结构改变，只能清扫术野淋巴结，这可能是再次手术后远期生存率较低的原因之一。
   
　　我们认为首次手术无论经胸或经腹，再次手术均需左胸切口或胸腹联合切口完成。要求充分暴露术野，以利于手术操作和清扫淋巴结。本组切除病例中，经左胸切除6例，经胸腹联合切口切除3例。首次经腹者，通常吻合口在膈肌水平以下，胸腔无粘连，手术操作较容易。本组首次经腹者切除率为71.4%（5/7）；首次经胸者往往因粘连，解剖困难，病灶常侵犯胸主动脉而无法切除。这些因素对选择再次手术病例也是极为重要的。

　　文献：

　　［1］  卫功铨,邵令方,刘先本,等. 食管癌、贲门癌术后复发的再次手术［Ｊ］. 中华外科杂志，1998, 36 (4): 218-220.

　　［2］  林训生,吴遐,陈宝田,等. 食管癌切除标本断端癌组织的意义［Ｊ］. 中华外科杂志，1985, 23 (1): 30-32.

　　［3］  朱明钦. 胃镜诊断残胃癌与复发癌［Ｊ］. 肿瘤临床. 1983, 20 (6): 432-434.