妇科腹腔镜手术170例分析

【关键词】  ,,腹腔镜

    摘要：目的:探讨妇科腹腔镜手术的临床应用价值。方法:170例腹腔镜手术病例均采用全麻，主要器械为单极双极电凝，异位妊娠术式为输卵管切开取胚术、输卵管切除术;卵巢囊肿手术采用囊肿剥除术及卵巢成形术、患侧附件切除术;子宫手术采用肌瘤剥除术、改良CISH术、子宫次全切除术、子宫全切术及LAVH术。结果:腹腔镜手术占同期妇科手术的45.09%，手术成功率98.8%,中转开腹率1.2%，并发症发生率2.9%,包括皮下气肿2例,皮下血肿1例,脐部切口裂开1例,盆腔血肿1例。结论:掌握好适应证,妇科大部分手术可在腹腔镜下完成。

　　关键词：  妇科手术；  腹腔镜

　　Analysis of 170 cases of Laparoscopic Surgery in the Treatment of Gynecologic Diseases

　　Abstract： Objective: To explore the value of laparoscopic operation in the treatment of gynecologic diseases. Methods:170 patients with benign gynecologic diseases were successfully managed by laparoscope without major intraoperative or postoperative complications.All of these operations were performed with monopolar and bipolar electrosurgery，Patients with ectopic pregnancy underwent laparoscopic salpingotomy, salpingectomy or embryo removed from fimbria. For ovarian cyst, oophorocystectomy  adnexectomy and ovary forming technique were performed. Improved LM(laparoscopic myomectomy) CISH, LSH(laparoscopic supracervical hysterectomy), LTH(laparoscopic total hysterecotomy),LAVH(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy) were performed for uterine problems. Results:45.09% of the gynecologic operations in our hospital were performed laparoscopically, with the success rate of 98.8%. Five showed complications, the rate being 2.9%,2 subcutaneous emphysema，1 subcutaneous hematoma， 1 umbilical wound split open,1 pelvic hematoma.Conclusion:The results suggest that laparoscopic operation is safe and feasible in treating most gynecologic diseases if the indications are well selected.

　　Key words：  Gynecologic surgery;  Laparoscopy

　　我院自2004年1月至2005年11月共实施妇科腹腔镜手术170例,效果满意，现报道如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料：本组患者年龄17～64岁,平均年龄38.7岁。有盆腔手术史者12例。疾病构成种类见表1，腹腔镜手术术式见表2，同一病例按所行最大手术归类,部分病例行两种或两种以上手术。

　　表1  疾病构成种类及构成比（略）

　　表2  腹腔镜手术术式（略）

　　1.2  方法：采用德国Storz公司生产的腹腔镜仪器设备，全部病例均选择全身麻醉，腹腔内压力保持在12～14mmHg,脐部或脐孔上3cm置入腹腔镜,在麦氏点及其左下腹对称点及耻骨联合左上缘分别做5mm、10mm、5mm穿刺孔,手术步骤按手术类别简述如下。

　　1.2.1  异位妊娠手术：对无生育要求而输卵管无保留价值者用输卵管切除术,对有生育要求者或包块较小者行输卵管切开取胚术或伞端取胚术。

　　1.2.2  卵巢囊肿剔除术：对卵巢良性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢单纯性囊肿用单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质,自囊壁与卵巢皮质间隙逐步分离囊肿,创面双极电凝止血后3～0或4～0可吸收线缝合卵巢及包膜，肿物装入塑料袋中连同袋子一并取出。

　　1.2.3  子宫肌瘤剥除术：于肌瘤周围注射稀释的催产素20U，带蒂的浆膜下肌瘤,单极电凝切断瘤蒂,不予缝合。对于肌壁间肌瘤,纵向或横向电凝切开肌瘤表面的肌层直至瘤体,长度约2/3肌瘤直径,抓钳钳夹牵拉瘤体,逐步分离肌瘤与周围肌层组织,剥出肌瘤。用1/0可吸收线间断8字全层缝合，如创面直径<1cm,深度未超过1/2肌层,可不缝合，肌瘤经子宫旋切器粉碎后取出。
　　
　　1.2.4  筋膜内子宫切除术：经阴道置入5mm子宫导引杆,经宫颈、宫腔穿透宫底约10mm,旋切颈管内膜及子宫内膜至宫底浆膜层内,导引杆操纵子宫,单极电凝电切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管,分离阔韧带前后叶,分离子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱1cm，套圈套扎颈峡部,暂不收紧,阴道内子宫旋切器旋切子宫至浆膜层外并从阴道取出,收紧颈峡部套圈,再次套扎颈峡部,子宫切割器去除子宫体。宫颈外鞘残端再次加固套扎。经阴道缝合宫颈外鞘残腔止血。

　　1.2.5  腹腔镜下子宫次全切除术：阴道置入举宫器,单极电凝电切圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部（如要切除一侧附件，则暴露该侧骨盆漏斗韧带内卵巢血管，钛夹夹闭后电凝切断），分离子宫膀胱反折腹膜,稍微下推膀胱,暴露子宫血管并缝扎或套圈套扎颈管峡部,取出举宫器,收紧套圈,再套扎一至两次，子宫切割器于宫颈套扎圈上部旋切子宫后取出。

　　1.2.6  腹腔镜下子宫全切除术：阴道内置纱布卷，按腹腔镜下子宫次全切除术步骤至子宫血管后将膀胱游离至宫颈外口下1～2cm,1号可吸收线缝扎子宫血管，双极电凝单极电切离断子宫血管骶韧带及主韧带,环绕阴道穹窿并切开,从阴道取出宫体，如子宫较大取出困难，可用子宫切割器旋切部分宫体后,再从阴道取出子宫。

　　1.2.7  腹腔镜辅助阴式子宫切除术：腹腔镜下子宫次全切术步骤至断子宫血管,余下部分从阴道处理。

　　1.2.8  不孕症的诊治：阴道置入举宫器,探察盆腹腔情况，锐性及钝行分离粘连，恢复盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜异位病灶予以烧灼清除。经阴道置入输卵管通液管并注入液体使输卵管伞部膨胀，行输卵管伞造口，4～0可吸收线将伞端创缘缝合固定于同侧桨膜层，通液，镜下见输卵管伞液体流出。

　　2  结果

　　在170例患者中,镜下完成手术168例,中转开腹2例,其中既往三次腹部手术史至盆腹腔广泛粘连1例,器械故障1例。

　　2.1  腹腔镜下各组手术时间（min）：异位妊娠组47.34±24.45，卵巢囊肿组68.52±23.25，肌瘤剥除组82±21.36 ，CISH术组120.27±25.46，子宫次切术组91±22.43，子宫全切术组163.42±28.37，LAVH术组146.53±27.35，分粘输卵管伞造口组50.32±29.46。

　　2.2  手术出血量：异位妊娠组及分粘输卵管伞造口组出血量均<15ml,卵巢囊肿组出血量为10～150ml,子宫切除组出血量为50～450ml，肌瘤剥除组出血量80～300ml。

　　2.3  术后情况：术后12～24h拔除尿管，术后常规使用抗生素预防感染4d，合并有盆腔炎的患者延长抗生素使用至7d，术后平均住院时间4.3±1.2d。

　　2.4  手术并发症：并发症发生率2.9%，包括较严重的皮下气肿2例,皮下血肿1例, 脐部切口裂开1例,盆腔血肿1例。皮下气肿、血肿均待其自行吸收，脐部切口裂开行二期缝合痊愈，盆腔血肿经抗炎、中药及理疗综合痊愈。

　　3  讨论

　　3.1  掌握腹腔镜手术适应证：恰当的病例选择是腹腔镜手术成败的关键，尤其在手术开展初期, 严格指征可提高成功率减少手术并发症，应根据术者操作及对器械性能掌握的熟练程度由简单的手术操作逐步到较复杂的操作。输卵管妊娠的保守性手术以壶腹部,伞部妊娠者为宜，峡部妊娠的保守性手术，要注意清除靠近子宫侧的绒毛组织［1］，术后均需监测血或尿hCG，如果异位妊娠出现失血性休克，在有效的抗休克前提下，腹腔镜手术是安全的［2］。卵巢囊肿手术要严格选择良性病变，做好完备的术前检查包括肿瘤标记物的检测，选择直径小于8cm的活动、壁光滑的囊肿,进行手术较为安全［3］。对于较大的卵巢畸胎瘤，取出困难,可装于标本袋内，刺破囊壁反复抽吸粘稠内容物，将较厚的囊壁剪成数块呈条状，与标本袋一起拖至腹壁，逐块取出。在镜下操作未熟练之前,子宫切除术有严格的指征［4］,怀疑有子宫恶性疾患、严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌症,随着镜下操作技巧的不断熟练, 子宫大小这项手术指征可逐渐放宽。缝合是开展较复杂腔镜手术的必要技术,我科的全子宫切除术及部分LAVH采用宫旁缝扎子宫血管后再电凝切断［5］，此法器械要求简单，可防止热损伤范围的扩大，减少对输尿管的损伤。子宫次切术及CISH采用宫旁套扎法，切实可行。

　　3.2  并发症的预防：腹腔镜手术的并发症,与开腹手术是不尽相同的，注气时要防止腹膜外注气和气腹针对脏器的损伤；套管插入时要防止对腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔脏器的损伤；在术中要仔细操作，辨认清除盆腹腔解剖结构，防止操作不当引起肠道泌尿系统的损伤；熟知电外科器械工作原理，正确使用高频电刀或电凝，防止热损伤的发生。内镜医师应有扎实的开腹手术功底,同时需行腹腔手术技能培训,应了解并发症发生的有关因素,掌握其临床表现及防治措施,掌握好腹腔镜各种设备的性能和用途，熟悉腹腔镜的并发症并能处理，循序渐进地熟练操作技术，仪器在手术过程中保持正常的工作状态以及相对固定的手术小组默契配合对手术的成功都是很重要的。

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　　［1］  高玉民，张新艳.持续性异位妊娠的研究进展［Ｊ］.国外医学妇产科分册，2003，30（2）：76-78．

　　［2］  Soriano D,etal.Operative Laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patient with hyporolemic shock［J］． Am Assoc Gynecol Laparosc,1997,4(3):363-367.

　　［3］  郎景和.妇科腹腔镜手术的现状争议和发展［Ｊ］.中华妇产科杂志,1996,21(6):323．

　　［4］  姚书忠.腹腔镜子宫切除术［Ｊ］．实用妇产科杂志,2002,18(2):72-79．

　　［5］  韩玉斌，吴浩泉.宫旁缝扎在腹腔镜子宫切除术中的应用［Ｊ］.内镜杂志，2004，10（8）：54-57．