输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石

【关键词】  ,输尿管肾镜术

   　　摘     要：目的：输尿管镜弹道碎石输尿管结石的临床经验。方法：回顾分析1503例输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石资料。结果：治疗成功率96.7%，主要并发症为入镜失败11例、输尿管穿孔8例。结论：输尿管镜弹道碎石治疗输尿管结石创伤小、并发症少、成功率高。

　　关键词：     输尿管肾镜术；     气压弹道；     输尿管结石

　　Transureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Ureteral Calculi

　　Abstract：Objecitve: To evaluate transureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of ureteral calculi. Method: Clinical data of 1503 cases of ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic lithotripsy was reviewed. Result:The stone fragmentation rate was 96.7%.The main complications were failure to insert the ureteroscope in 11 cases and ureteral perforation in 8. Conclusion:Treatment of ureteral calculi by transureteroscopic pneumatic lithotripsy has been safe,effective and less invasive.

　　Key words：     Ureterorenoscopy；     Pneumatic Lithotripsy；     Ureteral calculi

　　现将本院1994年10月至2005年5月行输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石1503例次的临床应用经验总结如下。

　　1     资料和方法

　　1.1     资料：本组1503例次。男性812例，女性691例，年龄12～81岁，病史1月至9年。输尿管结石大小0.5cm×0.6cm～2.5cm×4.7cm；右侧761例，左侧705例，双侧37例；上段结石39例，中段519例，下段945例；包括体外震波碎石术后石阶42例3～19cm；单次治疗1472例，多次治疗31例（2～12次）。

　　1.2     方法：使用WOLF 8.5/9.5F 硬性输尿管肾镜，EMS LITHOCLAST 腔内气压式弹道碎石机，截石位，双管硬膜外麻醉，液压灌注泵以100～150mmHg的压力及5～10ml/s流量扩张输尿管口下入镜，一般不用导丝，上行至结石处即引入弹道碎石撞针，以2.5kPa压力、连续击发将结石击碎，然后以鳄嘴钳取出大块的碎石并清除增生的息肉。视情形置入或不留支架管。典型过程包括入镜、碎石、取石、清除息肉、扩张狭窄段、留置支架管。

　　2     结     果

　　本组1503例中因输尿管严重狭窄或迂曲致不能入镜11例、结石游走入肾39例而导致治疗失败，上段结石治疗成功率70%，辅以ESWL后达到87%，中、下段98%，总成功率96.7%，残石率2.6%，主要系由整块结石或大块碎石游走入肾内所致，改ESWL治愈。合并症主要有输尿管穿孔8例、严重粘膜袜状撕脱1例。以及术后程度不等的发热/腰痛/血尿、远期输尿管返流/狭窄等，因缺乏统一标准而未作统计。

　　3     讨     论

　　3.1     腔内弹道碎石的优点  瑞士EMS公司于1991年首创气压式弹道碎石机并迅速得到广泛应用。实践证明它具有直观可靠、碎石效率高（为超声碎石的20～30倍）、安全（无电、磁、热、放射、化学伤害，组织损伤小及不伤窥镜）、费用适中等优点［1］。

　　3.2     适应证：输尿管结石病人（包括ESWL石阶）排石困难者，无远端尿路严重狭窄和输尿管过度迂曲，无明显尿路感染和出血倾向，原则上都可以进行弹道碎石。其中中下段结石为首选适应证，因为入镜距离短、碎石易取出、结石不易游走入肾、成功率高。上段结石如位于L3横突以下、结石不大、肾及近端输尿管扩张不多者亦可考虑弹道碎石。而L3横突以上者由于结石易滑入肾内或入镜较困难、治疗时间长、碎石取出困难、失败率及并发症较高，不宜单独选择该方法，可作为解除梗阻或与ESWL联合应用［2］。结石大小和停留时间并不是弹道碎石适应证的决定因素，只会对治疗时间有影响，技术熟练时一般并不增加操作风险。本组最大的输尿管结石达2.5cm×4.7cm，未有因结石过大或息肉包裹而直接导致治疗失败。ESWL石阶采用此法处理疗效较高，可适当放宽适应证。但因病人往往合并感染，加上震波作用，黏膜充血水肿且脆弱易出血和损伤，有些碎石可被震波嵌入管壁肌层中、黏膜残缺、甚至肌层裸露，较易造成穿孔，故操作更需细致。

　　3.3     入镜技术：输尿管镜不同于膀胱镜插管可以“旁观”整个插管情形，缺乏明确的参照物。因此要熟悉入镜过程中每一个视野并籍此判断镜头所处的位置。当镜头对准输尿管口贴上去时,因镜头紧抵于管口，故不可强求视野清晰,在红白相间的模糊视野中隐约有黑色的缝状管口影,变化灌注水压时该影会扩大变形,说明镜头位置正确,应设法将其保持居中并加入镜；此过程中该影消失则镜头可能滑离管口，应退开重新观察定位。进一步抵紧管口时，缝状黑影会扩大显现出管腔，此时视野一侧有弧形较苍白的输尿管唇影卡住镜头，应设法以挑、旋、挤、抖等动作，必要时辅以输尿管导管或导丝为向导，配合液压扩张使其在视野中消失，此后前方将出现地道状的管腔，视野随之变清晰，表明入镜成功。初学可预先插入输尿管导管作指示，并利用该管挑拨开管口帮助镜头进入。入镜时要避免在输尿管收缩时前进而应等待舒张期出现，若有少量出血，不可停止冲洗，否则血块形成并堆聚于管腔内给后续操作带来困难［3］。有时会出现“咬镜”现象，即镜身被输尿管箍紧、阻力很大，推进时前方原本较直的输尿管被人为挤叠成很大的曲度、管腔消失、无法前进。其原因有三：输尿管本身狭窄；膀胱过度充盈；麻醉欠佳。后二者更为常见，应强调麻醉中充分松弛比止痛重要得多。在上段输尿管常常遇到较大的生理弯曲，可试用①体位法：取头低臀高位，利用肾脏的重力拉直输尿管；②体外推挤法：根据其弯曲方向在体外相应位置施以反方向推挤力使输尿管变直；③积水或灌注较多时适当排空也有助减少弯曲。注意穿孔常发生于此时，故应插入导管引路、切勿暴力强行前进。在重复多次的患者其输尿管变得较宽松，入镜容易。本组1例女性患者先后行12次治疗，后期甚至在不用麻醉的情况下亦能进行成功的弹道碎石。在未成年患者（本组最小病例12岁），尿道和输尿管均发育未全，相对狭小菲薄，容易发生合并症，对技术要求更高，不推荐采用。

　　3.4     弹道碎石：应选用较粗的探杆以减少弯曲所致能量损失。结石游走是导致治疗失败的常见原因，可采用以下方法避免：①碎石时将结石轻压于管壁或迂曲部位进行，控制好碎石撞针轻抵结石而不能硬捅。②在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压，特别是入镜和碎石时。也可改用普通静脉吊瓶、以操作手柄进水开关控制冲洗流量。③停止灌注、打开放水开关、利用患者自身尿流将结石向下推。④采取头高臀低位。⑤由侧通道插入细的套石篮至结石近端并张开袢状钢丝堵住其退路后进行碎石，注意须将袢状钢丝内的结石粉碎后才能收起套石篮。⑥侧通道插入细导管至结石近端加压灌注，镜子处于放水状态，利用水流向下冲结石，弹道则逆流碎石。⑦对嵌顿的结石可原位碎石以防游走，但此时要求操作者技术熟练，否则较易造成穿孔。⑧用鳄嘴钳将结石拖至狭窄部位卡住后再碎石。

　　双侧输尿管结石梗阻致肾功能衰竭患者，进行弹道碎石较开放手术有更好的安全性和重复性，可视患者的耐受性选择单侧或双侧治疗，优先打通梗阻置入双J管引流，待一般情况好转后再进行下一步的结石处理。息肉包裹的结石，先以撞针试探，有触及结石的手感后直接将息肉垫在结石表面打烂，这样出血要比用鳄嘴钳撕剥息肉少。ESWL石阶往往是粉碎了最下端的大块结石后近端的碎石会随尿流而下，应耐心逐一取出，并注意清理息肉。对成堆的碎石可用冲洗疏导法取出，即由侧通道插入细导管至碎石堆近端加压冲水、镜子处于放水状态慢慢退镜疏导、配合头高臀低位，往往能一次引出成堆碎石。弹道冲击对软组织是安全的，但初学要控制好进针力度避免撞针刺穿管壁。碎石过程中若出血导致视野不清，可适当加大灌注压同时插入导管引流即可，看清情形后再碎石，如此交替进行就能有效避免穿破管壁［4］。

　　3.5     合并症处理：合并症主要有：输尿管穿孔/断裂、粘膜袜状撕脱、术后发热/腰痛、血尿、远期输尿管狭窄、2例病人出现短时间腓总神经损害症状，系术中蝈窝垫枕不良所致。经笔者亲身长时间体会截石位，托架高度接近平膝、托垫部位于腓肠肌时最舒适，长时间治疗者宜中途变换托架高度和角度。粘膜袜状撕脱是最严重的合并症，常发生于末段，系因狭窄扩张后强行退镜所致，远期易发生局部狭窄/闭锁。撕脱段较短可置双J管3月至1年，必要时辅以定期换管/扩张；撕脱段较长或发生断裂时往往须开放手术，进行输尿管移植/膀胱壁瓣或肠道替代/输尿管吻合术。本组1例全段输尿管狭窄强行扩张后2cm末段粘膜袜状撕脱，虽经半年双J管留置，在患者拒绝手术情况下最终整段输尿管闭锁、肾功丧失。穿通伤多发生于壁内段、连接部、入镜困难和结石嵌顿处，发生穿孔后如能找到近端，应在最低灌注压下尽快粉碎结石或将其推回肾内置入双J管，改行ESWL；如果找不到近端，有条件碎石并取出者将支架管置入穿孔处亦可；而无法处理结石者则原位留管改开放手术取石。笔者认为以下几点有助于防止或减少穿孔发生：操作耐心轻柔和弹性用力；尽量降低灌注压；方向不清时以导丝探路并坚持先退后进的原则；及时发现穿孔并避免继续灌注；局部出血视野不良时先置入导管引流辨明情形后再行下步操作。苍白的纤维和脂肪组织是穿孔的佐证。本组2例穿孔后未能及时发现，直至灌注液将病人盆腹部胀成半透明状，经放置支架管3d和加强应用抗生素治疗后痊愈［5］。

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　　［1］     彭云华，吴佐臣，陈志坚，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］. 临床泌尿外科杂志, 2004,19(7):398-399.

　　［2］     吴阶平，主编，吴阶平泌尿外［Ｍ］．济南：山东科技出版社，2004．827-832.

　　［3］   刘显明，邬旭明，任胜强，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2003，24（8）：537-538.

　　［4］     尹杰，何国伟，陈向新，等.ESWL与腔内技术联合处理复杂性上尿路结石［Ｊ］. 中华泌尿外科杂志,2004,25(4):240-242.

　　［5］     傅招伦，陈善勤，李建川.气压弹道碎石中输尿管损伤常见原因与防治措施［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2004,19(1):17-18.