通心络胶囊对冠脉内支架置入术后患者凝血纤溶系统和血管紧张素Ⅱ的影响
【关键词】 ,,冠心病
摘 要：目的：探讨通心络胶囊对冠脉内支架置入术后患者体内凝血―纤溶系统和血管紧张素Ⅱ的影响及其作用机制。方法：58例冠脉内支架置入术后患者随机分为两组:分别用常规药物（对照组29例）和常规药物加通心络胶囊(组29例)治疗，观察对术后患者凝血―纤溶相关指标：组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原活化剂抑制物1(PAI-1)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纤维蛋白原(FIB) 和血管紧张素Ⅱ的影响。结果：①治疗15d后，治疗组血管紧张素Ⅱ与对照组比较，差异无显著性(P＞0.05)。②治疗60天后，治疗组AT-Ⅲ、t-PA较对照组显著升高(P<0.01)，PAI-1治疗组低于对照组(P<0.05)，FIB治疗组显著低于对照组(P<0.01)。结论：通心络胶囊通过提高体内AT-Ⅲ、t-PA水平，降低FIB、PAI-1和血管紧张素Ⅱ水平来调节体内凝血―纤溶系统平衡。
关键词： 冠心病； 支架置入术； 通心络胶囊； 凝血纤溶； 血管紧张素Ⅱ
Effect of Tongxinluo Capsule on Coagulant and Fibrinolysis System and Angiotension-Ⅱ in Patients with CHD after Intracoronary Stenting
Abstract: Objective: To explore the effect and mechanism of Tongxinluo capsule on coagulant and fibrinolysis system and angiotensionⅡin patients with coronary heart disease after intracoronary stenting. Methods: Fifty-six patients ,accepted intracoronary stenting ,were randomly into 2 groups ,the contro1 group treated with conventional medicine and the treated group treated with conventional medicine plus tongxinluo capsule .The changes of coagulant-fibrinolysis related indexes ,including t-PA,PAI-1,AT-Ⅲ，FIB and ANG-Ⅱ were observed. Results: ①At fifteen days after treatment，as comparison between the two groups，ang-Ⅱ was insignificant difference in the treated group(P＞0.05).② At sixty days after treatment，AT―Ⅲ and t-PA were significantly higher in the treated group than those in the control group；PAI-1 was lower in the treated group ( P<0.05)； FIB was significantly lower in the treated group (P<0.01)．Conclusion： Tongxinluo capsule could adjust the balance between coagu1ant-fibrino1ysis system of with coronary heart disease patients after intracoronary stenting by increasing AT―Ⅲand t-PA 1evels，and lowering FIB and PAI-1 and angiotension-Ⅱ 1evels in the body．
Key words： Coronary heart disease; Intracoronary stenting； Tongxinluo capsule； Coagulant fibrinolysis; AngiotensionⅡ
支架置入术是目前国内外广泛应用的冠心病介入治疗手段，但术后存在急性血管闭塞和慢性再狭窄（RS）的并发症。急性血管闭塞的发生率为2%～11%，再狭窄率为20%～30%左右［1］，严重影响了患者的疗效。研究表明，急性血管闭塞和慢性再狭窄的主要原因是术后患者体内凝血纤溶功能失衡、血液高凝状态、急性血栓形成［2］和由于动脉壁损伤、血栓形成、炎性反应，刺激各种生长因子和细胞因子，使平滑肌细胞（VSMC）分裂，导致平滑肌细胞增生，并证实血管紧张素Ⅱ参与了平滑肌细胞增生过程［3］。因此，如何积极预防冠脉内支架置入术后的再狭窄，目前仍然是介入心脏学里一个热点课题。我们研究通心络胶囊对冠脉内支架置入术后患者体内凝血―纤溶系统和血管紧张素Ⅱ的影响及其作用机制以探讨预防支架置入术后再狭窄的新方法。
1 临床资料
1.1 病例选择：本研究中的病例取自2003年1月至2005年6月枣庄市立心内科成功进行冠脉内支架置入术成功的冠心病患者58例，均符合以下标准：①有明显的心绞痛症状；②冠脉造影证实为单支或多支病变(狭窄>50％)，并成功置入冠脉内支架，术后定量冠脉造影证实残余狭窄不超过20％。排除标准：恶性肿瘤患者，胰岛素依赖型糖尿病，合并肝、肾功能严重损害及血液系统疾病，精神病，依从性差、随访可能性小的患者；妊娠期或哺乳期妇女。
1.2 临床资料：采用数字表法将58例随机分为西药常规治疗组(简称对照组29例)和西药常规加通心络胶囊治疗组(简称治疗组29例)。对照组29例，男17例，女12例，年龄53～75岁，平均（66.4±7.6）,病变血管分布类型:单支11例,双支9例.三支9例,病程3.40±1.15年;吸烟12例，高血压14例，糖尿病4例，高血脂14例；治疗组29例，男19例，女10例，年龄52～74岁，平均（65.3±7.2）,病变血管分布类型:单支12,双支9例,三支8,病程3.30±1.14年; 吸烟13例，高血压15例，糖尿病5例，高血脂16例。上述两组一般资料比较,差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。
2 方 法
2.1 PTCA和支架置入：采用股动脉径路按照操作规程进行，其中球囊和支架大小选择由术者目测而定。冠脉内支架置入成功标准是支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张到所要求的直径，残余狭窄不超过20％，远端血管血流达TIMI 3级，无主要心脏介入并发症。
2.2 用药方法：对照组：肠溶阿司匹林100mg，波立维75mg，每日1次，术前3d口服；若为急性心肌梗死，首日阿司匹林300mg嚼服，以后每日100mg口服。术后常规应用低分子肝素0.4ml皮下注射，每日2次，连续7d；肠溶阿司匹林100mg，每日1次，终身服用, 波立维75mg，每日1次，连续服用3个月,常规使用硝酸酯类药,调脂药给予立普妥10 mg，每晚1次，依据病情给予相应的β-受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂。治疗组：在对照组治疗基础上，于手术日开始加服通心络胶囊(由人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片等组成，每粒胶囊含0.38g药粉，石家庄以岭药业股份有限公司生产)，每日3次，每次3粒。两组疗程均为60d。
2.3 血管紧张素Ⅱ检测：按Ang―Ⅱ放免试剂盒说明书要求将5ml静脉血迅速注入放在冰水浴冷却的酶抑制剂的抗凝管中，混匀，40C, 1 000r／min离心5min,分离血浆,放-20℃保存。 检测前,使样本置于室温中复融,再次40C, 3500r／min离心15min,取上清液测定Ang―Ⅱ。以上指标于术后15d测定。
2.4 凝血―纤溶指标检测：治疗后60d做以下检查：①血常规，尿、粪常规，肝、肾功能，心电图；②纤维蛋白原 (FIB)；③检测抗凝血酶Ⅲ(AT―Ⅲ)，组织型纤溶酶原激活物(t-PA)，纤溶酶原活化剂抑制物1(PAl―1)：静脉采血，置于含有1／10体积0.109mol／L枸橼酸钠抗凝液(1份抗凝液加9份全血)的硅化玻璃管中，3 000r／min离心10min，收集上层液，AT―Ⅲ、t-PA采用发色底物法；PAl-1采用酶联免疫法(ELISA法)；试剂均由上海太阳生物技术公司提供。
2.5 统计学方法：所有数据采用SPSS 10.0软件包建立数据库并进行分析。计数资料用X2检验；计量资料以±S表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用非参数检验。
3 结 果
3.1 前后血管紧张素Ⅱ含量比较 见表1。治疗后与治疗前比较差异有显著性（P<0.01），两组治疗后比较差异无显著性（P＞0.05）。
表1 两组治疗前后血管紧张素Ⅱ含量的比较 (略)
注:与本组治疗前比较,P<0.01
3.2 两组治疗前后凝血―纤溶相关指标比较，见表2。治疗前两组各相关指标比较，差异无显著性(P>0.05)；两组PAI―1、FIB含量治疗后较治疗前显著降低，AT―Ⅲ、t-PA活性治疗后较治疗前显著升高，差异均有显著性(P<0.01)。AT―Ⅲ、t-PA活性及PAI―1含量比较,治疗后治疗组低于对照组，差异有显著性(P<0.05)；治疗组AT―Ⅲ、t-PA活性显著高于对照组，治疗组FIB含量显著低于对照组，差异均有显著性(P<0.01)。
表2 两组治疗前后凝血―纤溶相关指标比较(略)
注:与本组治疗前比较,P<0.01,与对照组比较△P<0.05，△△P<0.01
4 讨 论
支架置入术以其无需开胸而获冠脉血运重建之效，目前已成为冠心病的主要有效疗法，但其术后冠脉再狭窄仍严重影响了疗效。尽管血管内放射治疗、药物涂层支架等方法已广泛开展，但结果尚不令人满意。如何预防RS已成为当前心脏病学研究领域所面临的主要课题之一。中医学认为再狭窄发生属于血瘀证的范畴［4］，因此采用活血化瘀的方法可望对预防RS有较好的效果，中药可通过多个环节预防RS，较之单纯针对某一病理环节的西药，更有希望取得疗效。
通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片等组成，具有益气活血化淤、搜风解痉通络的作用。药理研究发现，通心络胶囊所含水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类物质，具有类水蛭素作用，具有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用。有研究发现，对狒狒行主动脉内膜剥脱术后，给以不同剂量特异强效抗凝血酶制剂水蛭素，均可阻止血小板和纤维蛋白的沉积，呈剂量依赖性［5］。实验研究发现，重组水蛭素对兔髂总动脉球囊损伤后内膜增殖有一定影响，用药组术后新生内膜面积减少，管腔面积扩大［6］。可作为一种有效的凝血酶抑制剂直接抑制凝血酶，抑制细胞外基质的合成与分泌，以及炎性细胞聚集等作用，而且其蚓激酶样物质具有类蚓激酶作用，不仅能直接溶解纤维蛋白，而且能激活纤溶酶原为纤溶酶，从而间接溶解纤维蛋白。人参茎叶、芦头及果皂甙能促进乳鼠心肌细胞DNA合成，具有改善细胞能量代谢作用，皂甙能促进前列腺素I2合成,抑制血栓素生成［7］。赤芍具有扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧，抑制血小板聚集及平滑肌细胞增生，降血脂、抗脂质过氧化及保护血管内皮细胞等作用［8，9］。实验研究发现，赤芍对高脂喂养所致动脉粥样硬化兔颈总动脉球囊损伤术后再狭窄血管有显著防治作用，可减少兔颈动脉增殖细胞核抗原（PCNA）阳性细胞数，抑制Ⅰ型胶原增生，减轻新生内膜形成［10］。冰片能提高其他药物的血药浓度，促进其他中药成分的胃肠道吸收，能扩张冠状动脉，缓解心绞痛，减慢心率，降低心肌耗氧量［111］。
通心络胶囊的组成药物具有促进体内纤溶活性、抑制凝血活性，改善心肌缺血等作用。通心络胶囊通过提高体内AT―Ⅲ、t-PA水平，降低FIB、PAI-1和Ang―Ⅱ水平来调节支架置入术后患者凝血―纤溶系统的平衡。通心络胶囊无明显的毒副反应，服用方便，疗效确切，价格低廉，值得临床推广。
我们认为，中药预防再狭窄，亟待进一步深入研究，尤其加强在分子基因水平的研究，从基因转录、蛋白表达、增殖、凋亡及胞内信号传递系统等方面多角度、多层次的对其进行探讨。
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