简单内固定结合外固定支架治疗胫腓骨多段开放性骨折
【关键词】 胫腓骨多段骨折
摘 要：目的：探讨内固定结合外固定支架胫腓骨多段开放性骨折的疗效、使用方法、注意事项。方法：选择病例20例，均为开放性3段或3段以上伴不同程度粉碎性骨折，取用单侧多功能外固定支架（张家港市金兔医疗器械有限公司生产），同时常规行植骨术。结果：本组病例均解剖复位，全部骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合，骨折临床愈合时间6～14个月，去除外固定时间为6～15个月。结论：该治疗方法由于创伤小，固定可靠，具有安全、有效、的特点，值得推广应用。
关键词： 内固定； 外固定支架； 胫腓骨多段骨折
Inside Simple in Fixed Union Outside Fixed Support Treatment shin Fibula Multistage Open Bone Fracture
Abstract： Objective： In discussion inside fixed union outside fixed support treatment shin fibula multistage open bone fracture curative effect, application method,matters needing attention. Methods： The choice case of illness 20 examples, for openness 3 sections of or 3 section of above partners varying degrees smash bone fracture, use the single side multi-purpose outside fixed support (Jintu medical instrument limited company to produce ,Zhangjiagang city,china), at the same time the conventional line plants the bone technique. Results： This group of case of illness dissect the replacement, the complete bone fracture heals good, does not have the detention to heal or not to heal, the bone fracture clinical heals the time for 6 ~ 14 months, removes the outside fixed time is 6～15 months. Conclusion： This method of treatment for wound few, fixed reliable, has safely, is effective, the economical characteristic, is worth promoting the application.
Key words： Inside fixed； Outside fixed support； Shin fibula multistage open bone fracture
胫腓骨多段开放性骨折是一种高能量暴力引起的骨折，手术难度大，易出现皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨不愈合，自2000年6月至2005年1月，我们采用简单内固定结合外固定支架及植骨治疗此类骨折20例，报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料：本组20例，男15例，女5例，年龄20～60岁，平均40岁。均为开放性，上下骨折线均远离上下关节面5cm以上，3节段骨折17例，4节段骨折3例，同时伴有不同程度粉碎骨折碎片，致伤原因：车祸18例，高处坠落2例。合并伤：颅脑外伤3例，胸腹部外伤2例，休克3例，手术时间：伤后3～8h，有一例病情危重，经抢救生命，简单伤口清创缝合，病情稳定，局部软组织条件较好，约2周后行手术治疗。
1．2 手术前准备：完善各项常规化验检查，抗休克、处理各合并症，常规使用抗生素，仔细阅读X光照片，选用合适的内固定物及外固定器。
1．3 术中处理：常规上止血带，消毒清创，未开放处骨折以小切口，或已开放伤口适当扩创，显露骨折，尽量少剥离骨膜，清理骨折面，牵引肢体初步复位，定出进针点，分别于近远端穿入各2枚外固定螺钉，尽量远离骨折线3～8cm，中段视情况允许，可穿入1～2枚螺钉，行骨折复位，助手维持骨折对线，视骨折端稳定情况，选用合适内固定，若横形，可不内固定，而使用外固定杆加压以增加稳定；若斜形或粉碎性可用钢丝钻孔绑扎，或螺钉贯穿固定，或巧用指骨微型钢板固定，安装“T”型或直型3节外固定支架，同法处理远端骨折，常规于髂前上棘取骨行皮质旁火柴样植骨，有2例有皮肤软组织缺损，行植皮或肌皮瓣修复。术中清创时常规取样行创面细菌培养及药敏试验以指导使用抗生素。
1．4 术后：加强抗生素，中西医结合活血化瘀，一般不使用止血药物，抬高患肢，cpm功能锻炼及足趾主动活动。待小腿消肿，约1周可扶拐不负重行走。
2 结 果
本组病例均解剖复位，伤口一期愈合18例，2例因皮肤挫伤严重出现变黑坏死，经换药，痂皮修剪，EGF喷雾剂创面喷洒，伤口乙级愈合，2例后期外固定钉松动并钉孔感染，经换药、抗感染治愈，全部骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合。骨折临床愈合时间6～14个月，去除外固定时间6～15个月。
3 讨 论
3．1 胫腓骨多段开放性骨折近几年来日益增多，由于是高能量损伤，骨折移位大，大部分骨膜已自己剥脱，同时对周围软组织、皮肤挫伤严重，使大量大块山骨失去血供，形成死骨，容易出现感染、组织坏死、骨不愈合或延迟愈合，这就要求既要良好复位、固定，同时要尽量保护局部血运，手术难度较大，以往采用方法较多，且不甚满意，例如：①清创缝合，跟骨结节骨牵引三周，再石膏托外固定，多出现骨折复位欠佳，骨畸形愈合，或不愈合；同时固定时间长，膝、踝关节多出现僵硬；②钢板内固定，常需大量剥离骨膜，出现骨不愈合，骨坏死，骨折延迟愈合或不愈合，而使钢板长期承受应力作用，出现疲劳性折断，而且出现感染、钢板外露，给治疗带来更加困难；③髓内交锁钉虽然内固定强，但有损伤骨内膜血运，容易出现感染，而且一旦出现感染，很难处理，过早取出内固定钉，骨折失去有效固定，不取出感染又难以控制。目前多数学者已公认外固定支架在这方面具有其独特的优越性［1］，而且结合有限内固定，更符合生物力学。因为有限内固定可以解剖复位，通过与外固定器连成一个环形结构，固定牢固，减少应力集中于某一点，起到四两拔千斤的作用，若如骨折端不固定而产生短缩移动或成角，势必使应力集中于外固定钉处，是日后外固定钉松动的主要原因，松动又容易出现钉孔感染，导致外固定失败。
3．2 术中应用螺钉、钢丝、微型钢板作局部内固定，对骨膜剥离极少，最大限度地保护局部血运，符合BO理论，为骨折愈合提供有效的元素。而内固定较局限，局麻下可方便取出。
3．3 术中常规取髂前上棘松质骨植骨，可加速加骨，有效避免骨不愈合及延迟愈合，因为骨愈合时间延长，长期应力作用，是钉孔松动及感染的原因之一，我们一般采用皮质旁的火柴样植骨，有学者结合髓内圆柱植骨，既可恢复骨骼外形及连续性，又可增加植骨的接触面，加快骨愈合，一定程度上维持骨折局部的稳定性［2］。
3．4 术中见污染严重，清创难以充分，病情复杂时，伤口应考虑二期闭合，若遇到软组织缺损，应慎用显微外科手术修复［3］，因为应多次伤口换药，培养肉芽创面再植皮或皮瓣转移更安全有效。
3．5 近年来也有学者利用髓内交锁钉治疗胫腓骨开放性骨折，若软组织条件好，估计污染少者，可选用或慎用。但我们认为简单内固定结合外固定支架及植骨术是治疗胫腓骨多段开放性骨折有效、安全、的方法，值得推广应用。
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［1］ 王韬，徐建广，沈继，等．胫腓骨多段骨折的手术治疗选择［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2004，19（19）：638．
［2］ 党立．外固定支架结合髓内圆柱植骨治疗粉碎性胫腓骨骨折［Ｊ］．骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：342．
［3］ 王亦璁，主编．骨与关节损伤［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社．
