羊水栓塞23例临床分析

                 作者：冯惠娟， 杨妹， 郑才珠， 林石清

【关键词】  羊水栓塞；,,产时干预；,,诊断；,,预防

　　摘要：目的：通过对23例羊水栓塞(AFE)临床分析,找出其诱发高危因素，并提出防治措施。方法：对我院1988年至2005年中发生的23例AFE的临床资料进行回顾性分析，按每6年为1个阶段划分为3个阶段。结果：18年间AFE的发生率1/1694。催产素使用不当，人工剥膜是AFE的主要诱发因素。23例中18例有产时干预占78.3%，存活13例中，12例及早诊断（92.3%），6例使用肝素（46.2%）。结论：早期诊断，迟早使用肝素，可提高抢救的成功率;加强产时保健、保护、支持、促进分娩，减少不必要的医疗干预，是预防AFE发生的有效措施。

　　关键词：  羊水栓塞；  产时干预；  诊断；  预防

　　The Clinical Analysis of 23 Cases with Ammiotic Fluid Embolism

　　Abstract： Objective： To analyze the clinical course of amniotic fluid embolism(AFE)and identify the high risk factors. Method： Twenty-three cases diagnosed as AFE during period of past 18 years were analyzed retrospectively. Eighteen years were divided into 3 stages with 6 years each. Results： The incidence of AFE is 1/1694. Unreasonable use of oxytocics and the man-made pellicle are main element leads to the apperance of AFE. There are 18 cases (78.3%) that would be intervention of during labor among 23 cases. Of 13 Living cases, 12 cases (92.3%) were confirmed immediately, and 6 cases (46.2%) were treated with heparin. Conclusion： Forepart diagnoses and using of heparin as early as possible can enhance the possibility of successful salvage，there are some useful methods to avoid the appearance of AFE, including strengthening health care and protection during daring labor, encouraging the promotion of natural delivery, and diminishing unnecessary iatro-intervention.

　　Key words：  Amniotic fluid embolism；  Intervention of during labor；  Diagnosis;  Prevention

　　羊水栓塞(Amniotic fluid embolism. AFE)是产科一种严重的分娩期并发症，产妇死亡率高达70～80%［1］。本文就我院1988年1月至2005年12月18年间发生的23例AFE病例进行分析，找出其诱发因素，提出防治措施。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例来源：资料来源于1988年1月至2005年12月我院确诊为羊水栓塞23例。将18年按每6年划分为1个阶段共3个阶段进行回顾性分析。1988年1月至1993年12月为第一阶段；1994年1月至1999年12月为第二阶段；2000年1月至2005年12月为第三阶段。

　　1.2  诊断标准：根据病史记录，既往体健，无心脏病史，并具有典型临床表现和（或）下述任何1项者：①典型临床表现，突然发生且不能解释的呼吸困难、胸闷、寒战、青紫、休克、心跳停止等症状。②产后出血、血不凝和（或）实验室DIC指标阳性（即纤维蛋白原＜1.2g/L，凝血酶原时间、白陶土凝血活酶时间延长和（或）鱼精蛋白试验阳性，血小板进行性下降＜100×109/L，或涂片见破碎红细胞。③腔静脉血或心脏血找到羊水物质。④尸检确诊。⑤迟发型羊水栓塞指分娩后2h以上发病，具有上述典型临床表现者［2］。

　　2  结果

　　2.1  一般情况: 我院产科18年间共分娩38970例，发生羊水栓塞23例，发病率为1/1694，第一阶段发生羊水栓塞8例（其中存活5例，死亡3例）；第二阶段发生羊水栓塞11例（其中存活4例，死亡7例）；第三阶段发生羊水栓塞4例，均全部存活。23例患者年龄20～43岁，平均（29±7）岁，孕龄30～43周，平均（37.5±5.2）周，初产为8例（24.8%）,经产妇15例（65.2%），发生在临产前2例（8.7%）,产时15例（65.2%）产后6例（26.1%）。

　　2.2  发病诱因:子痫前期（重度）5例，过期妊娠6例，双胎妊娠4例，前置胎盘2例，剖宫产4例，死胎3例，胎膜早破6例，巨大胎1例，疤痕子宫2例。

　　2.3  干预措施: 23例羊水栓塞中，有18例在产时进行干预（78.3%），其中静滴催产素及蓖麻油炒鸡蛋共有12例（52.2%），人工催产8例，静滴催产素+人工剥膜3例（其中催产2例），静滴催产素+合谷封闭催产素2例（其中催产1例）均发生在第一阶段。静滴催产素+人工剥膜+人工破膜5例（其中催产2例；蓖麻油炒鸡蛋3例，其中人工剥膜2例，有静滴催产素+催产2例，均发生在第二阶段。

　　2.4  临床表现：23例中15例以肺动脉高压症状为主，如胸闷、呼吸困难、烦躁不安、紫绀，19例伴有休克，6例主要表现为阴道流血及弥漫性血管内凝血（DIC），9例伴有昏迷，4例伴有抽搐，3例伴有血尿。

　　2.5  分娩方式: 阴道分娩17例（73.9%），其中顺产13例；胎头吸引产4例；剖宫产4例（17.4%）,未分娩2例。

　　2.6  羊水栓塞发生到死亡时间: 23例AFE患者死亡10例，从发病到死亡时间，最短20min，最长17h。＜30min的2例(20.0%)，0.5～1.0h的3例（30.0%）,1～2h的2例（20.0%），＞2h的3例（30.0%）。

　　2.7  诊断依据: 临床表现+检验10例（43.5%），外周静脉血或心内涂片9例（39.1%），尸检2例（8.7%）。

　　2.8  诊治情况: 23例AFE中，死亡组10例，3例（30.0%）获及早诊断，2例（20.0%）使用肝素；而存活组13例中，12例（92.3%）及早诊断，6例（46.2%）使用肝素。

　　3  讨论

　　3.1  羊水栓塞的发生率:羊水栓塞发生率各家报道的发病率相差较大，国外为1/8000～1/80000［3］，国内统计为1:3000～1:2660668［4］，本文AFE发生率为1/1694，与于晓兰［5］等报道相近。

　　3.2  羊水栓塞的诱因：Mongorson［2］指出88.0%的羊水栓塞患者为多产妇，22.0%为使用缩宫剂 ，其他诱发因素有先兆子痫，双胎妊娠，胎膜早破，过期妊娠、死胎等。本组患者有15例（65.2%）是经产妇，使用催产素及蓖麻油炒鸡蛋12例（52.2%），使用腹压8例（34.8%），合并胎膜早破及过期妊娠各6 例（26.1%），合并重度先兆子痫5例（21.7%）。
　　
　　从本组资料可见死亡的10例患者均发生在第一、二阶段，主要原因是过多的产时干预有关，如滥用催/引产药物，在无明显指征下做人工破膜、剥膜、阴道检查、宫腔操作等。23例AFE中有18例在产时进行干预，占78 .3%，均发生在前二个阶段，共发生19例AFE，死亡10例，第三阶段减少产时干预后，仅发生4例AFE，全部存活。说明产时干预者发生AFE的机率及死亡数，明显高于未干预者。从干预措施中可以看出，催产素应用不规范，同一病人存在2种或3种途径给予催/引产药物，有的用催产素，后又行人工剥膜及催产等，导致宫缩过强，在静滴催产素的基础上无目的进行阴道检查和宫腔操作，为诱发羊水栓塞提供了条件。
　　
　　家庭和社会因素的干预也不容忽视，由于产妇及家庭成员对分娩知识的缺乏，同时受社会上错误信息的误导，有的要求择期分娩和选择分娩方式，增加了不必要的引产、催产及剖宫产，违反了分娩的。

　　3.3  及时早期诊断:羊水栓塞是产科少见的凶险并发症，及时早期诊断主要根据典型的临床表现：肺动脉高压、呼吸循环衰竭、过敏性休克、DIC及急性肾功衰竭。以上表现基本上按顺序出现，但有时不全部出现。本组表现肺动脉高压症状15例，伴有休克19例，阴道流血并DIC 13例，尤其要注意以凝血功能障碍为首发症状的AFE的诊断。但临床上常常误诊为麻醉意外、子痫、心脏病、过敏性休克、产后出血至患者死亡，回忆起典型症状才诊断为AFE。本文13例存活组中，12  例（92.3%）为及早诊断，而死亡组只有3例（30.0%）。因此，必须对本病有足够的认识，重视轻型及不典型症状，边诊断边才是抢救成功的关键。
　　
　　AFE的严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质及对致敏物质的反应有关，羊水进入母体的量多、速度快，含胎粪者，产妇可能仅只叫一声即死亡。本组1例胎粪性羊水产妇，吸引产，宫颈裂伤，产后尖叫一声即死亡。有时羊水开始少量进入，临床表现一过性过敏症状，如寒战、胸闷，随宫缩羊水频频进入母体循环，达一定程度时患者即出现典型症状。本组共有3例，先出现寒战、胸闷，未予重视，仅扩过敏治疗，2h后出现呼吸衰竭而死亡。

　　3.4  早用肝素:在治疗羊水栓塞并发DIC时，对肝素的应用争议很大。有的主张尽快应用肝素，在症状发作后10min应用效果最好，不必等待DIC实验室结果。本文抢救成功的12例中6例（46.2%）使用了肝素，而死亡组只有2例（20.0%），获得良好效果。

　　3.5  预防:23例羊水栓塞的诱发因素，临床表现及诊断要点，我们提出以下预防措施：①掌握催产素的使用指征，合理使用催产素。②早期识别轻型一过性症状：如缩宫剂静滴后出现过敏反应，产程或手术中氧饱和度的突然下降，无原因的产后出血、血不凝，分娩过程中胸闷与青紫等低氧血症症状；③重视迟发型羊水栓塞的临床表现；④重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者不宜滴注缩宫剂和灌肠，可在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜；⑤对加速产程有指征者宜先针刺破膜，1h后宫缩无好转者再用缩宫剂；⑥注意高危因素的存在；⑦剖宫产时行小切口，让羊水缓缓流出后再娩出胎头。

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　　［1］  乐杰，主编.妇产［Ｍ］．第6版．北京人民卫生出版社，2004.228.

　　［2］  Mrgarson  MP . Delayed amniotic fluid embolism following cesarean section under spinal anaesthesia［Ｊ］. Anaesthesia, 1995，50：804-806.

　　［3］  Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry［Ｊ］. Am Obstet Gynecol, 1995, 172: 1158-1169.

　　［4］  王淑贞，主编.实用妇产科学［Ｍ］．北京:人民出版社1994.444.

　　［5］  于晓兰，金燕志，赵瑞林.羊水栓塞17例分析［Ｊ］．妇幼保健，2001，16（8）：1159-1161．