羊水置换术在治疗产时羊水Ⅱ～Ⅲ度胎粪污染的临床应用
作者：冯笑丰， 周才芳， 邱秀丽
【关键词】 羊水置换术；,,羊水胎粪污染；,,胎粪吸入综合征
摘要：目的：探讨羊水置换术在产时羊水Ⅱ～Ⅲ°胎粪污染的临床应用。方法：回顾性分析2003年10月至2005年9月在我院分娩时发现产时羊水Ⅱ～Ⅲ°胎粪污染的足月单胎头位分娩孕妇，其中56例行羊水置换术，设为研究组（A组）；随机取未进行羊水置换术的56例作为对照组（B组），两组一般情况无显著性差异（P>0.05）。观察两组分娩时的羊水的污染度、胎粪吸入综合征、新生儿窒息、新生儿脐血血气分析及剖宫产率等的差异。结果：A组分娩时羊水污染率明显低于B组，两组比较，有显著性差异（X2=31.25，P<0.001）；A组出现胎粪吸入综合征率低于B组，两组比较，具有显著性差异（X2=5.48，P<0.05）；A组新生儿窒息率低于B组，两组比较，具有显著性差异（X2=22.34，P<0.001）； 两组新生儿出生后脐血血气分析的pH、PO2、PCO2、BE值均具显著性差异（t值分别为2.00、5.69、4.38、5.07，P值分别小于0.05、0.01、0.01、0.01）；A组的剖宫产率（44.64%）低于B组 （67.86%）具显著性差异（χ2=5.22，P<0.05）。结论：羊水置换术在产时羊水Ⅱ～Ⅲ°胎粪污染的治疗中有显著的疗效，可以明显改善胎儿宫内羊水污染，纠正胎儿宫内缺氧及胎儿酸中毒有效预防胎粪吸入综合征，减少新生儿窒息及新生儿酸中毒，降低剖宫产率。
关键词： 羊水置换术； 羊水胎粪污染； 胎粪吸入综合征
The Clinical Application of Amniotic Fluid Replacement in Ⅱ～Ⅲ° Meconium-stained Amniotic Fluid During Labor
Abstract: Objective: To study the clinical application of amniotic fluid replacement in Ⅱ～Ⅲ° meconium-stained amniotic fluid during labor. Method: We reviewed the single birth with head postion gravidea in term infant in Ⅱ～Ⅲ° meconium-stained amniotic fluid during labor from Oct. 2003 to Sep. 2005. The study group (Agroup) with 56 cases amniotic fluid replacement. The control group (B group) with 56 cases without amniotic fluid replacement. There's no difference between the two groups (P>0.05). Observing the degree of amniotic fluid contamination meconium aspiration syndrome, asphyxia neonatorum. neonate umbilical cord blood blood-gas analysis. Result: The degree of contamination, meconium aspiration syndrome are lower in group A than those in group B. There's significance difference in both group esp PH, PO2.PCO2.BE in neonate umbilical cord blood blood-gas analysis (t=2.00,5.69,4.38,5.07 respectively.P<0.05,0.01,0.01,0.01). The cesarean rate is 44.64% in group A, which is lower than that in group B (67.86%). There's significance difference (X2=5.22,P<0.05). Conclusion: Amniotic fluid replacement in treating Ⅱ～Ⅲ° meconium-stained amniotic fluid during labor which can improve meconium-stained amniotic fluid, intrauterine fetal anoxia and acidose, and preventing meconium aspiration syndrome decrease asphyxia neonatorum and acidose cesarean section rate.
Key words: Amniotic fluid replacement; Meconium-stained amniotic fluid; Meconium aspiration
羊水胎粪污染(meconium-stained amniotic fluid，MSAF)在产科较多见，既为胎儿宫内缺氧的标志之一，又与胎粪吸入综合征［1］（meconium aspiration syndrome，MAS）有密切联系，严重者可致围产儿死亡。对Ⅱ～Ⅲ°羊水胎粪污染的孕妇，目前多采取迅速剖宫产娩出胎儿而结束胎儿宫内不良状态，然而，这仍无法避免胎儿在宫内及娩出过程中吸入胎粪污染的羊水，导致新生儿吸入性肺炎、MAS，加重新生儿窒息等，故减少MSAF可降低MAS，减少围产儿病死率［2］。近年来国内外有不少学者探索应用羊膜腔内羊水置换术（AI）治疗羊水胎粪污染，效果显著，我院对56例Ⅱ～Ⅲ°胎粪污染孕妇进行AI，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2003年10月至2005年9月在我院足月单胎头位分娩时发现Ⅱ～Ⅲ°羊水胎粪污染的孕妇，对所有孕妇进行吸氧，左侧卧位，静脉滴注5%葡萄糖液加维生素C等一般治疗。其中56例均经孕妇及家属知情同意后，进行羊水置换术（A组）；另外随机取56例不同意进行羊水置换术的孕妇，仅做一般治疗（B组）。两组孕妇均排除各种妊娠合并症及内、外科合并症。两组在平均孕周、平均年龄、新生儿出生体重及羊水胎粪污染度上比较，均无明显差异（P>0.05）。两组孕妇的基本情况见表1。
1.2 羊水Ⅱ～Ⅲ°胎粪污染的诊断标准［3］羊水Ⅱ°污染，是指羊水呈黄绿色，颜色相对较浅；羊水Ⅲ°污染是指羊水呈深棕色或褐色，颜色相对较深。
1.3 MAS诊断标准［2］：①出生前MSAF；②生后24h内有呼吸窘迫表现;③胸部摄片异常;④喉镜直视下可见声门下有胎粪样粘液或气管吸出胎粪样物质；⑤尸检组织学证实。
1.4 AI的适应UGH 与禁忌症：适应症：足月单胎头位、自愿接受AI的患者，排除以下任何禁忌症：阴道异常出血；阴道畸形；妊娠合并症：如胎儿生长受限（FGR），胎膜早破，前置胎盘，胎盘早剥等；妊娠期高血压疾病等；妊娠并发症：如糖尿病，心脏病，甲亢等；急产；疤痕子宫。
1.5 操作方法及步骤：①孕妇膀胱截石位，臀部稍抬高，灌注前B超了解胎盘位置，连续予胎心监护仪探头及宫腔压力监护仪探头进行持续外监护。②常规消毒铺巾后作阴道检查，了解宫颈扩张程度及先露高低等情况；将输入导管经阴道插入至胎头与羊膜之间，取胎儿的肢体侧为宜，接好灌注输液装置。③将0.9%氯化钠溶液加热至37 ℃，1h内灌入600ml（即150滴／min）的滴速，同时用超声监测羊水，在羊水最大平段（AFV）达到8cm或羊水指数（AFI）达到15cm时停止灌注，从该导管放出羊水，观察其性状，未清澈者以180 ml／h（即50滴／min）速度持续进行［1］。如此反复进行，直至换出的液体基本清亮为止，一般置换1～2次即可。④两组新生儿娩出后，即用无菌吸痰管清除呼吸道羊水，羊水粘稠的在喉镜直视下吸取，观察吸出的羊水的性状，同时在距离胎盘2cm处钳夹一段长约15 cm的脐带，使之与二端血流阻隔，以一次性肝素化的Intima-2型静脉血气分析针抽取1ml脐静脉血，塞上封闭胶塞后，立即送检验室行血气分析检查。
表1 两组孕妇基本情况的比较（略）
1.6 统计学方法：采用SPSS 10.0软件统计，其中计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。
2 结果
2．1 分娩时羊水情况：A组胎儿娩出时羊水清亮 24例，Ⅰ° 19 例，Ⅱ°13例,而B组胎儿娩出时羊水清亮 0 例，Ⅰ° 0 例，Ⅱ°17例，Ⅲ°39例，两组分娩时羊水污染比较有显著差异，X2=31.25，P＜0.001.
2.2 MAS的发生率：A组胎儿娩出后，咽部均很容易以吸痰管吸出，其中2例吸出胎粪样粘液，但无1例发生MAS；B组中粘液稠厚，常堵塞吸痰管或粘液不易吸出，在喉镜直视下吸引者 32例，并发现声门下有胎粪样粘液15例，其中有7 例发生MAS (有两例经无效死亡)，两组比较， MAS的发生率有显著性差异，X2= 5.48，P＜0.05。
2.3 新生儿窒息率：A组新生儿窒息5例，B组新生儿窒息29例，两组比较，新生儿窒息率有显著性差异,X2=22.34，P＜0.001。
2.4 新生儿脐静脉血血气分析：为进一步了解胎儿及新生儿缺氧情况，分娩后即抽取脐静脉血进行血气分析,结果见表2。
表2 两组新生儿脐静脉血血气分析的比较（略）
由表2可见, 两组PH、PO2、PCO2、BE值比较，有显著性差异，t值分别为2.00、5.69、4.38、5.07，P值分别小于0.05、0.01、0.01、0.01。
2．5 剖宫产率：两组孕妇均在胎监密切观察下分娩，观察组顺产31例，剖宫产 25例，对照组顺产18例，剖宫产38例，两组剖宫产率比较，有显著性差异X2=5.22，P＜0.05。
2．6 羊水置换术的并发症：本资料经观察，尚无1例出现医源性羊水过多及宫内压增高、脐带脱垂、宫内感染等。
3 讨论
3.1 AI可改变胎儿宫内羊水污染度，改善胎儿宫内缺氧环境。分娩时羊水Ⅱ～Ⅲ°粪染是急性胎儿宫内窘迫的先兆，主要是由于羊水过少或脐带压迫等因素导致胎儿血氧降低，二氧化碳积蓄，出现呼吸性酸中毒，胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排出羊水中，羊水由清亮渐变浅绿色（Ⅰ）、黄绿色（Ⅱ）、进而呈棕黄色（Ⅲ），随着病情加重，胎儿出现宫内窘迫，针对这个原理，对MSAF行羊水置换术直至宫内羊水呈清亮或接近清亮，置换液使用生理盐水，而羊水的主要成份是氯化钠，故使用生理盐水为置换液是可取的，置换后改变了胎儿宫内MSAF的环境,同时由于羊水置换后羊水指数增加，容积增大，可有效地弥补胎儿所需的羊水，胎儿活动范围增加并缓解了脐带受压，胎儿缺氧得到改善，本文A组分娩时羊水清亮24例，污染Ⅰ°19例，污染Ⅱ°13例，污染Ⅲ°0 例，B组分娩时羊水清亮0 例，污染Ⅰ° 0例，污染Ⅱ° 17例，污染Ⅲ° 39 例，两组经统计学比较，羊水污染度有显著差异，X2=31.25，P＜0.001。
3．2 AI可有效预防新生儿胎粪吸入综合征，减少新生儿酸中毒及新生儿窒息。分娩时羊水Ⅱ～Ⅲ°污染，如胎儿宫内缺氧没得到及时改善，宫内羊水污染度加重，胎儿可由呼吸性酸中毒转为代谢性酸中毒，胎儿在宫内呼吸运动加强，导致有胎粪的羊水吸入，加重胎儿宫内酸中毒，同时由于胎儿宫内吸入稠厚的粘液，可堵塞呼吸道，使新生儿第一次呼吸困难，吸入大量胎粪羊水，导致新生儿酸中毒及窒息率增加。本文A组通过羊水置换术，改变了羊水污染度，改善了胎儿宫内缺氧状态，有效预防了胎粪吸入综合征，减少了新生儿酸中毒及新生儿窒息，由本文可见，A组无一例新生儿发生胎粪吸入综合征，B组有7例新生儿发生胎粪吸入综合征（顺产5例，剖宫产2例），其中有两例因治疗无效死亡，两组经统计学比较，有显著性差异，X2=5.48，P＜0.05。A组新生儿脐血血气分析示PH、PO2、BE值均较B组值高，PCO2值较B组值低，两组经统计学比较，有显著性差异，t值分别为2.00、4.38、5.07、5.69，P值分别小于0.05、0.01、0.01、0.01。A组新生儿窒息5例，B组有29例，两组经统计学比较，有显著性差异，X2= 22.34，P＜0.001。
3．3 AI可降低剖宫产率：由于AI改善了胎儿宫内缺氧及酸中毒，可在胎监严密监护下分娩，在分娩过程中如出现下列情况即行剖宫产术：①胎心低于120次/min或高于180次/min，伴羊水Ⅲ°污染；②羊水Ⅲ°污染B超显示羊水池<2cm；③持续胎缓慢至100次/min以下；④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次/min以下持续60s以上；⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速；⑥胎儿头皮血PH<7.20者。在本研究中，A组剖宫产 25例，B组剖宫产38 例，两组经统计学比较，有显著性差异，X2=5.22，P＜0.05。在B组剖宫产中，有2例出现胎粪吸入综合征，说明胎粪吸入可发生于宫内，故无论是顺产或剖宫产，即使是很快要分娩的病例也应行置换术，以预防出生时首次呼吸所致的胎粪吸入综合征，置换应尽早而彻底，导管内流出的宫腔液应清亮或接近清亮。
3．4 AI的并发症：行AI时如操作不规范，监测不严密可引起医源性羊水过多、宫内压过高导致子宫破裂、胎儿心动过缓、胎儿低体温寒颤、胎位异常，产褥期感染等。本文行AI时是在严格消毒下且有胎心监护仪及B超监测下操作，可直接监测胎心、宫腔内压及羊水量等情况，置换液是用37℃的生理盐水，术后常规使用抗菌素，避免了宫内压过高、医源性羊水过多、胎儿胎心过缓、胎儿低体温寒颤及产褥期感染等并发症。
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