输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管下段结石的护理

                   作者：陈燕珠 黄林华 张翠君

【关键词】  输尿管

    摘 要：目的：探讨经输尿管镜下气压弹道碎石输尿管下段结石的护理特点。方法：采用直接进镜法对36例输尿管下段结石患者进行经输尿管镜气压弹道碎石和取石治疗及护理。结果：36例患者经输尿管镜成功取出结石32例，成功率为90％; 36例患者都出现不同程度的血尿，肾绞痛5例，均在保守治疗或留置双“J”管后缓解消失。结论：输尿管镜取石及气压弹道碎石术，是治疗输尿管下段结石的重要手段，术后留置输尿管导管或双“J”管，同时加强术中及术后并发症的预防及护理，可提高取石成功率，减少并发症的发生。

    关键词： 输尿管镜;  输尿管下段结石;  碎石术； 护 理

    The Nursing of Pneumatic Lithotripsy for Treatment of Lower Ureterolith Under Ureteropyeloscopy

     Abstract :Objetive： To explore the nursing of pneumatic lithotripsy under ureteropyeloscopy for the treatment of lower ureteral calculi.Method：The data of 36 cases of URSL for lower ureteral calculi were retrospectively analied. Result：Among the 36 cases ,32 cases were treated successfully. The whole successful rate was 90%. Nearly all cases with different degree hematuria and 5 cases with nephric angina were alleciated after conservative therepy and double “J” stents. Conclusion：The URSL is an important method in treatment of lower ureteral calculi .It can increase success rates and decrease complication to stent uriterric or double “J” after operation and to strengthen prevention and nursing of complication in and after operation.

    Key words: Ureteropyeloscopy； Lower ureteral calculi； Pneumatic lithotripsy； Nursing

    输尿管镜下气压弹道碎石术（URL）是20世纪90年代末开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是压缩气体产生的能量驱动碎石手柄的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石，而产生粉碎结石的效果［1］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响。该方法是一种安全、高效、无热损伤、简单易行的碎石方法。自2004年9月至12月，我院对36例输尿管下段结石患者采用直视下直接进镜法进行输尿管镜碎石和取石治疗，疗效满意，并发症少，现将临床与护理体会如下。

    1  临床资料

    1．1 一般资料：本组36例，男性13例，女性23例，年龄21～62岁，平均44.8岁，左侧输尿管下段结石15例，右侧输尿管下段结石21例。

    1．2  治疗方法：连续硬膜外麻醉下取截石位，消毒铺巾后，采用WOLF F8/9输尿管镜直接进镜，置入膀胱，找到患侧输尿管口，插入F4输尿管导管，套入法将输尿管镜置入输尿管内，达结石部位后，用气压弹道击碎结石，粉碎后结石可直接用取石钳取石或任其自行排出。36例患者中，取出结石32例。4例因输尿管下段狭窄，无法进镜，改开放手术。成功率90%，符合。32例碎石取石后，留置双“J”管18例，14例留置输尿管导管。

    2 护 理

    2．1 前护理

    2．1．1 心理护理：气压弹道碎石是一项新开展技术，许多病人会对这种手术方式产生猜疑与恐惧，担心手术效果及风险。术前给病人解释手术方式及手术过程，碎石原理、麻醉方式及术中配合的注意事项，以消除术中、术后患者的疑虑和恐惧，使患者对医务人员产生信赖感，主动配合治疗及手术。

    2．1．2 术前准备：术前进行一系列常规检查，如血常规、尿常规、血生化、胸片、心电图、KUB+IVP，必要时行膀胱镜逆行插管造影或CT检查等，判断结石的大小、部位、梗阻程度、肾功能状态等，筛选病人，以了解病人身体状况，确保手术安全。

    2．2 术中护理

    2．2．1 病人进入手术室后，护士应以温和的语气与之交谈，不当面谈论病人的病情，尊重患者的隐私，使患者对医护人员更加信任。

    2．2．2 护士摆放体位时，注意应顺应呼吸及循环功能，在充分暴露术野的前提下，保证患者舒适、安全、无副损伤及电击伤。在关节骨突处垫以软垫，以免受压。术中巡回护士应多观察患者体位，预防压束带过紧或过松，定时按摩受压部位，保证局部的血液循环。

    2．2．3 注意观察患者的生命体征，截石位对患者的呼吸功能有影响，护士应观察患者呼吸是否顺畅平稳，预防灌注液过多过快引起肺水肿。

    2．2．4 护士要熟知各种仪器的性能，并具有对各种仪器的连接和应用经验，连接好各种管道，注意随时观察负极板，防止皮肤烧伤。

    2．2．5 排空灌洗器管道内的气体，及时添加灌注液（我们采用生理盐水），保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响窥镜视野。注意冲洗液灌注高度、速度，保证视野清晰，使结石在原位粉碎；避免过快灌注造成结石退回肾盂，使硬镜碎石失败。术中注意定时放出灌注液，避免膀胱破裂。

    2．2．6 输尿管镜碎石钳的器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，为保护器械有效正常地工作，术后进行器械保养，清洗时打开器械关节和所有轴节，浸泡于适酶溶液中5min，取出后用流动水冲洗再用氧气吹干，并上油防绣。

    2．3 术后护理

    2．3．1 术后平卧6h，每1h测血压、呼吸1次，正常稳定后停测。注意生命体征的变化及有无并发症。

    2．3．2 在无菌操作下接好输尿管导管及导尿管，妥善固定，引流袋位置不得高于床平面，以防引流不畅或逆流，注意引流液的颜色、性质、量并作记录，定时挤捏引流管，以防小血块堵塞。如有异常、应及时报告医生。

    2．3．3 术后并发症的护理：①肾绞痛：讲解疼痛发生的原因，解除患者不良心理反应，多与病人交谈，分散其注意力。根据医嘱及时予以解痉、止痛剂，也可用黄体酮肌注、症状多数在短期内得到缓解。②血尿：本组32例患者术后均有不同程度的血尿，是由于进镜过程中组织损伤所致，嘱其多饮水，同时输液消炎治疗，一般2～3d后消失。

    2．3．4 出院指导：①嘱病人注意休息，2个月避免重体力劳动。②每3个月门诊复查1次，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。③大量饮水，以增加尿量降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上。④注意限制进含钙，草酸的食物，如菠菜、动物内脏等，预防结石复发。⑤留置双“J”管者，告知病人留管的常见不良反应及注意事项，通知病人及时拔管 。

    3 讨 论

    输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，其主要并发症为肾脏积水、肾功能减退。输尿管镜其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，因此得到广泛的应用［2,3］。目前，通过输尿管镜碎石取石，已成为治疗泌尿系结石的重要手段，尤其是对于体外冲击波定位困难或治疗失败、治疗不彻底，以及冲击波碎石后形成石街的输尿管结石，用输尿管镜取石都有很高的成功率，较其他方法有明显的优越性。因此，输尿管镜直视下取石无疑是一种既十分有效又安全的治疗手段，尤其是对输尿管下段结石应作为首选的治疗方法。肾绞痛是气压弹道碎石术后较严重的并发症，输尿管结石气压弹道碎石术后，碎石颗粒如在输尿管内急性梗阻，或输尿管粘膜水肿可致输尿管平滑肌痉挛引起输尿管绞痛。因此，在处理肾绞痛时，加强护理，避免患者过度紧张至关重要，按医嘱黄体酮肌注和消炎痛75mg口服，严密观察护理，防止意外并发症发生。气压弹道碎石术后，由于冲击波对输尿管的损伤，造成小血管的破裂，患者会出现轻重不同的血尿，镜下血尿有可能持续到结石排净为止。所以，在碎石术后，需严密观察患者尿的性质、颜色，护理人员应做到每天留尿标本行尿常规检查。血尿不严重者无须特殊治疗，嘱患者多饮水，血尿1～2 d即可消失，明显肉眼血尿者需卧床休息，并给予止血、抗炎等处理，一般血尿2周后可消失。在使用排石药物同时，指导患者饮水2500～3000ml/ d，使尿量达到2000 ml/24 h以上，能有效地稀释尿液中的结石成分，减少晶体沉淀。对体质好无心肺疾患者，鼓励其多做运动以利排石。气压弹道碎石术后，常规留置双“J”管，双“J”管不但能起到引流、支撑作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出［1］，但 留置双“J”管可引起以下不良反应：①患侧腰部不适。②膀胱刺激症状。③血尿。这些不良反应多在解痉、消炎、多饮水、休息后逐渐缓解。另外，冲洗液的温度及室温对病人体温也有影响。输尿管镜下气压弹道碎石术的病人易在术中或术后因体温下降而出现剧烈的寒战。这是由于输尿管镜下气压弹道碎石术需在持续冲洗下完成，手术室温度一般在21℃左右，冲洗液多为室温，大量的冲洗液通过人体是病人体温快速下降而出现低温的主要原因。我们采用将冲洗液加温或提高手术室的温度至26℃～28℃，这可减少对病人的冷刺激，从而降低此类并发症的发生率。总之，正确的术中、术后护理及出院指导可使患者的结石尽早顺利排出，减少各种并发症的发生 。

    文献：

    ［1］ 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［J］. 中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222-224．

    ［2］ 曲星珂，侯树坤，朱积川，等. 经输尿管镜治疗输尿管结石方法的探讨［J］. 中华泌尿外科杂志，2000，38(2)：119-121. 

    ［3］ Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW.  Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium［J］. Urol, 2002 ,167(2 Pt 2): 859-861.

【关键词】  输尿管

    摘 要：目的：探讨经输尿管镜下气压弹道碎石输尿管下段结石的护理特点。方法：采用直接进镜法对36例输尿管下段结石患者进行经输尿管镜气压弹道碎石和取石治疗及护理。结果：36例患者经输尿管镜成功取出结石32例，成功率为90％; 36例患者都出现不同程度的血尿，肾绞痛5例，均在保守治疗或留置双“J”管后缓解消失。结论：输尿管镜取石及气压弹道碎石术，是治疗输尿管下段结石的重要手段，术后留置输尿管导管或双“J”管，同时加强术中及术后并发症的预防及护理，可提高取石成功率，减少并发症的发生。

    关键词： 输尿管镜;  输尿管下段结石;  碎石术； 护 理

    The Nursing of Pneumatic Lithotripsy for Treatment of Lower Ureterolith Under Ureteropyeloscopy

    CHEN Yan-zhu,  HUANG Lin-hua,  ZHANG Cui-jun

    (Deptement of Operating room , the 2th Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

    Abstract :Objetive： To explore the nursing of pneumatic lithotripsy under ureteropyeloscopy for the treatment of lower ureteral calculi.Method：The data of 36 cases of URSL for lower ureteral calculi were retrospectively analied. Result：Among the 36 cases ,32 cases were treated successfully. The whole successful rate was 90%. Nearly all cases with different degree hematuria and 5 cases with nephric angina were alleciated after conservative therepy and double “J” stents. Conclusion：The URSL is an important method in treatment of lower ureteral calculi .It can increase success rates and decrease complication to stent uriterric or double “J” after operation and to strengthen prevention and nursing of complication in and after operation.

    Key words: Ureteropyeloscopy； Lower ureteral calculi； Pneumatic lithotripsy； Nursing

    输尿管镜下气压弹道碎石术（URL）是20世纪90年代末开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是压缩气体产生的能量驱动碎石手柄的子弹，子弹高速往返运动时撞击探针，探针冲击结石，而产生粉碎结石的效果［1］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但无长期影响。该方法是一种安全、高效、无热损伤、简单易行的碎石方法。自2004年9月至12月，我院对36例输尿管下段结石患者采用直视下直接进镜法进行输尿管镜碎石和取石治疗，疗效满意，并发症少，现将临床与护理体会如下。

    1  临床资料

    1．1 一般资料：本组36例，男性13例，女性23例，年龄21～62岁，平均44.8岁，左侧输尿管下段结石15例，右侧输尿管下段结石21例。

    1．2  治疗方法：连续硬膜外麻醉下取截石位，消毒铺巾后，采用WOLF F8/9输尿管镜直接进镜，置入膀胱，找到患侧输尿管口，插入F4输尿管导管，套入法将输尿管镜置入输尿管内，达结石部位后，用气压弹道击碎结石，粉碎后结石可直接用取石钳取石或任其自行排出。36例患者中，取出结石32例。4例因输尿管下段狭窄，无法进镜，改开放手术。成功率90%，符合。32例碎石取石后，留置双“J”管18例，14例留置输尿管导管。

    2 护 理

    2．1 前护理

    2．1．1 心理护理：气压弹道碎石是一项新开展技术，许多病人会对这种手术方式产生猜疑与恐惧，担心手术效果及风险。术前给病人解释手术方式及手术过程，碎石原理、麻醉方式及术中配合的注意事项，以消除术中、术后患者的疑虑和恐惧，使患者对医务人员产生信赖感，主动配合治疗及手术。

    2．1．2 术前准备：术前进行一系列常规检查，如血常规、尿常规、血生化、胸片、心电图、KUB+IVP，必要时行膀胱镜逆行插管造影或CT检查等，判断结石的大小、部位、梗阻程度、肾功能状态等，筛选病人，以了解病人身体状况，确保手术安全。

    2．2 术中护理

    2．2．1 病人进入手术室后，护士应以温和的语气与之交谈，不当面谈论病人的病情，尊重患者的隐私，使患者对医护人员更加信任。

    2．2．2 护士摆放体位时，注意应顺应呼吸及循环功能，在充分暴露术野的前提下，保证患者舒适、安全、无副损伤及电击伤。在关节骨突处垫以软垫，以免受压。术中巡回护士应多观察患者体位，预防压束带过紧或过松，定时按摩受压部位，保证局部的血液循环。

    2．2．3 注意观察患者的生命体征，截石位对患者的呼吸功能有影响，护士应观察患者呼吸是否顺畅平稳，预防灌注液过多过快引起肺水肿。

    2．2．4 护士要熟知各种仪器的性能，并具有对各种仪器的连接和应用经验，连接好各种管道，注意随时观察负极板，防止皮肤烧伤。

    2．2．5 排空灌洗器管道内的气体，及时添加灌注液（我们采用生理盐水），保持连续冲洗，避免气泡吸入而影响窥镜视野。注意冲洗液灌注高度、速度，保证视野清晰，使结石在原位粉碎；避免过快灌注造成结石退回肾盂，使硬镜碎石失败。术中注意定时放出灌注液，避免膀胱破裂。

    2．2．6 输尿管镜碎石钳的器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，为保护器械有效正常地工作，术后进行器械保养，清洗时打开器械关节和所有轴节，浸泡于适酶溶液中5min，取出后用流动水冲洗再用氧气吹干，并上油防绣。

    2．3 术后护理

    2．3．1 术后平卧6h，每1h测血压、呼吸1次，正常稳定后停测。注意生命体征的变化及有无并发症。

    2．3．2 在无菌操作下接好输尿管导管及导尿管，妥善固定，引流袋位置不得高于床平面，以防引流不畅或逆流，注意引流液的颜色、性质、量并作记录，定时挤捏引流管，以防小血块堵塞。如有异常、应及时报告医生。

    2．3．3 术后并发症的护理：①肾绞痛：讲解疼痛发生的原因，解除患者不良心理反应，多与病人交谈，分散其注意力。根据医嘱及时予以解痉、止痛剂，也可用黄体酮肌注、症状多数在短期内得到缓解。②血尿：本组32例患者术后均有不同程度的血尿，是由于进镜过程中组织损伤所致，嘱其多饮水，同时输液消炎治疗，一般2～3d后消失。

    2．3．4 出院指导：①嘱病人注意休息，2个月避免重体力劳动。②每3个月门诊复查1次，B超检查有无结石复发以及肾积水的发生。③大量饮水，以增加尿量降低尿中溶质浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上。④注意限制进含钙，草酸的食物，如菠菜、动物内脏等，预防结石复发。⑤留置双“J”管者，告知病人留管的常见不良反应及注意事项，通知病人及时拔管 。

    3 讨 论

    输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管，其主要并发症为肾脏积水、肾功能减退。输尿管镜其具有损伤小、恢复快、可反复进行的优点，因此得到广泛的应用［2,3］。目前，通过输尿管镜碎石取石，已成为治疗泌尿系结石的重要手段，尤其是对于体外冲击波定位困难或治疗失败、治疗不彻底，以及冲击波碎石后形成石街的输尿管结石，用输尿管镜取石都有很高的成功率，较其他方法有明显的优越性。因此，输尿管镜直视下取石无疑是一种既十分有效又安全的治疗手段，尤其是对输尿管下段结石应作为首选的治疗方法。肾绞痛是气压弹道碎石术后较严重的并发症，输尿管结石气压弹道碎石术后，碎石颗粒如在输尿管内急性梗阻，或输尿管粘膜水肿可致输尿管平滑肌痉挛引起输尿管绞痛。因此，在处理肾绞痛时，加强护理，避免患者过度紧张至关重要，按医嘱黄体酮肌注和消炎痛75mg口服，严密观察护理，防止意外并发症发生。气压弹道碎石术后，由于冲击波对输尿管的损伤，造成小血管的破裂，患者会出现轻重不同的血尿，镜下血尿有可能持续到结石排净为止。所以，在碎石术后，需严密观察患者尿的性质、颜色，护理人员应做到每天留尿标本行尿常规检查。血尿不严重者无须特殊治疗，嘱患者多饮水，血尿1～2 d即可消失，明显肉眼血尿者需卧床休息，并给予止血、抗炎等处理，一般血尿2周后可消失。在使用排石药物同时，指导患者饮水2500～3000ml/ d，使尿量达到2000 ml/24 h以上，能有效地稀释尿液中的结石成分，减少晶体沉淀。对体质好无心肺疾患者，鼓励其多做运动以利排石。气压弹道碎石术后，常规留置双“J”管，双“J”管不但能起到引流、支撑作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出［1］，但 留置双“J”管可引起以下不良反应：①患侧腰部不适。②膀胱刺激症状。③血尿。这些不良反应多在解痉、消炎、多饮水、休息后逐渐缓解。另外，冲洗液的温度及室温对病人体温也有影响。输尿管镜下气压弹道碎石术的病人易在术中或术后因体温下降而出现剧烈的寒战。这是由于输尿管镜下气压弹道碎石术需在持续冲洗下完成，手术室温度一般在21℃左右，冲洗液多为室温，大量的冲洗液通过人体是病人体温快速下降而出现低温的主要原因。我们采用将冲洗液加温或提高手术室的温度至26℃～28℃，这可减少对病人的冷刺激，从而降低此类并发症的发生率。总之，正确的术中、术后护理及出院指导可使患者的结石尽早顺利排出，减少各种并发症的发生 。

    文献：

    ［1］ 孙颖浩，王林辉，钱松溪，等. 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［J］. 中华泌尿外科杂志，1999，20（4）：222-224．

    ［2］ 曲星珂，侯树坤，朱积川，等. 经输尿管镜治疗输尿管结石方法的探讨［J］. 中华泌尿外科杂志，2000，38(2)：119-121. 

    ［3］ Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW.  Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium［J］. Urol, 2002 ,167(2 Pt 2): 859-861.