小切口化学性胆囊切除术的护理

                    作者：吴丽娥 孙淑明 刘婉秀 翁惠兰

【关键词】  小切口

    摘 要：目的：探讨小切口化学性胆囊切除的护理特点，为其推广应用作准备。方法：通过23例小切口化学性胆囊切除术前、术后的护理特点，以及术后并发症的观察作分析。结果：化学性胆囊切除全部均治愈出院，除2例术后出现腹痛外，其余均未发现有其它并发症的发生。术前充分细致的护理准备及术后严密观察病情变化，精心护理是成功的基础和保障。结论：小切口化学性胆囊切除术的护理有别于小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除。

    关键词： 小切口； 化学性胆囊切除； 护 理

    Nursing Care of Minilaparotomy Chemical Cholecystectomy

        Abstract:Objective: To verify nurse characteristic of minilaparotomy chemical cholecystectomy , in order to preparative popularize in clinic.Method: Analyse nursing care characteristic preoperation and postoperation, and complications after operation through summarize 23 cases minilaparotomy chemical cholecystectomy.Result: All the minilaparotomy chemical cholecystectomy are cure successes and leave hospital，besides 2 cases appear the abdomen pain after the operation，the rest haven，t discovers the other complications occurrence. Sufficiency preparative preoperation, observe variety state postoperative and nurse aborative are the basic and ensure of cure successes.Conclusion: Nursing care of minilaparotomy chemical cholecystectomy are distinguish of minilaparotomy cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy.

    Key words:  Minilaparotomy； Chemical cholecystectomy； Nursing

    小切口化学性胆囊切除是一种通过小切口来实施化学性胆囊切除的方法，具有切口小，微创的特点，所需的设备简单，技术要求不高，基层能广泛开展的新技术项目［1］。其手术方法有别于传统的剖腹胆囊切除、小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除，故其护理特点也有其特殊性，现将我们实施的23例小切口化学性胆囊切除的术前、术后护理总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组共23例，其中男15例，女8例。年龄从28～70岁，平均52.6岁。23例均为胆囊结石，其中合并有肝硬化1例，合并脂肪肝3例。术后全部均留置胆囊窝引流管，术后6～24ｈ下床活动，胆囊窝引流管1～3d可拔除。全部病例术后1～2d进食。住院时间最短3d，最长10d，平均住院时间4.5d，全组均治愈。

    1.2 手术方法［2］：手术均采用硬外麻醉下，右上腹肋缘下斜切口，长约3cm～5cm。直视下辨清胆囊三角，用钛夹钳施钛夹夹闭胆囊管，胆囊底常规造瘘，吸除胆汁并取尽结石，生理盐水冲洗，吸尽后按胆囊容量用等量无水酒精（≥99.5%）灌注并计时，到时间后吸尽硬化剂，等量生理盐水冲洗，如此反复共3次，共灌注20min，拔除造瘘管，造瘘口开放，置入胆囊窝引流管一根。

    2  护  理

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理：小切口化学性胆囊切除是一项新的技术，大多数患者对此手术了解甚少，因而担心其治疗效果及并发症而表现出焦虑、恐惧心理，护理人员应针对其心理存在顾虑的问题，耐心细致的做解释工作，简单介绍手术原理和方法，并 与传统的剖腹胆囊切除、小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除的优缺点进行比较，帮助病人客观全面地认识小切口化学性胆囊切除的优点，手术的安全性及技术的成熟性，以前病人采用此方法所取得良好治疗效果，使其以最佳的心理状态下接受手术，从而取得最佳配合。

    2.1.2 常规检查：协助医生完善术前各项检查，了解心、肺、肝、肾等重要器官的功能是否良好，是否有合并其它内科疾病，尤其是否伴有糖尿病、高血压等，或是否存在潜在的内科疾病，若有则应及时向主管医生汇报，及时处理，必要时暂慢手术治疗。

    2.1.3 皮肤准备：此手术方法腹部皮肤准备同腹部其它手术一样，无需特殊要求，脐部用75%酒精清洗干净。

    2.1.4  胃肠道准备：术前1ｄ禁食易产气食物，以减少术后腹胀的发生。术前禁食按医嘱要求，术前胃管留置与否，则按医嘱执行，若需插胃管，则动作要轻、准、快、稳。

    2.2  术后护理

    2.2.1  一般护理：患者回病房后，应减少不良刺激对病人的影响，保持病室安静、空气流通、新鲜、减少探视。手术麻醉一般采用硬膜外麻醉，术后先取平卧位6ｈ，头偏向一侧，防止术后呕吐造成误吸，并给予氧气吸入，一般术后6ｈ可停止氧气吸入。观察有无腹胀、腹痛、黄疸、恶心、呕吐，及时发现可能出现的胆汁性、酒精性腹膜炎。如有合并症可根据病情护理，如糖尿病患者，除用胰岛素外，应监测血糖变化，观察有无酮症酸中毒表现。高血压患者除观察心律、脉搏、呼吸变化外，还应着重监测血压变化，必要时采取降压治疗。

    2.2.2  观察病情：严密观察肌张力情况，做抬臂，睁眼检查，防止肌松药的残余作用导致呼吸肌麻痹而出现呼吸困难。

    2.2.3   切口的护理：小切口化学性胆囊切除，一般仅在右上腹肋缘下作一长约3～5cm的切口，故术后切口感染，出血等并发症较少见。但因术中使用无水酒精（≥99.5%）作为硬化剂，若有外漏，则可致切口周围组织出现凝固性坏死，故术后切口护理亦不容忽视，着重观察切缘颜色及切口愈合情况，若有异常，应及时作出处理。

    2.2.4  腹腔引流管的护理：此术式均需放置胆囊窝引流管一根，通过这根引流管可观察是否出现胆汁漏，是否腹腔内出血等并发症，因此要保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压，观察引流物的颜色，性质、引流量的变化，并做好记录，若发现有特殊，应及时报告医生及协助医生处理。引流管放置的时间一般在2～3d，或引流量每天少于2ml时可以拔除［3］。每日更换引流袋，严格执行无菌技术操作。

    2.2.5  术后呕吐：术后呕吐的原因较多，多因麻醉药物所致。对于发生呕吐者，应将头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，更换污染的被褥，并观察呕吐物的性质和量，必要时予以止呕处理。

    2.2.6  呼吸道感染：要鼓励病人早期下床活动，以增加肺活量，改善肺功能，从而降低肺部感染的发生率。切口小，术后切口疼痛明显减轻，嘱病人深呼吸，协助翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物，超声雾化吸入，每日2次。

    2.2.7  鼓励早期下床活动：因本术式属剖腹手术，虽切口小，手术过程都通过器械操作，类似腹腔镜胆囊切除，故对腹腔内脏器干扰少，最大限度减少手术操作致术后肠粘连的因素，但仍需鼓励病人早期活动，一方面促进胃肠功能早期恢复，另一方面减少术后肠粘连的发生。

    2.2.8  术后疼痛：术后病人出现疼痛，有可能是切口疼痛，也可能是无水酒精灌注胆囊后，对胆囊造成化学性刺激，从而刺激迷走神经和交感神经，引起术后腹腔内脏和胆囊区的疼痛，疼痛的严重程度和化学性刺激的程度密切相关［4］。病人对疼痛的敏感性不同，因此若出现明显疼痛，可给镇痛药，使病人渡过急性疼痛期，利于病人术后恢复。

    2.2.9  术后饮食：术后8ｈ如有食欲、饥饿感或有肠鸣音，又无腹胀者，可给流质或半流质低脂饮食。如无食欲，无饥饿感，无腹胀的病人在24ｈ内鼓励病人少量进食，向病人讲明化学性胆囊切除手术对胃肠道无损伤，属微创手术，不必对饮食存在太多的顾虑，介绍早期进食对胃肠道功能恢复有促进作用，以及营养对治疗疾病的关系等方面的知识，使病人对自己的病情及手术过程有一定的了解，增强信心，消除进食后会引起不适及并发其它疾病的思想顾虑，愉快接受进食，并记录进食前后的临床表现，腹痛、腹胀情况，恶心、呕吐情况及肛门排气情况，治疗效果等。

    3 结 果

    23例胆囊全部化学性切除成功，术后除出现腹痛2例，经使用普通止痛剂均获缓解外，均无手术并发症和护理并发症发生。

    4  讨  论

    自从Langenbuch1882年首次施行剖腹胆囊切除术成功以来，它成为治疗有症状胆囊结石的标准术式，但其手术创伤大，患者恢复慢，且有一定并发症及死亡率［5］。因此寻找一种微创、安全、廉价的方法来替代传统的胆囊切除术已成为外科医生面临的重要课题。小切口化学性胆囊切除术具有微创、安全、廉价的特点，同时有具有手术操作简便，设备简单等优势，它是一种新的技术项目，其护理也有其特殊性。

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    ［1 孙淑明，马涛，吴利标，等. 小切口化学性胆囊切除术并发症的防治［Ｊ］.医师进修杂志，2003，2（4）：14-15.

    ［2］ 孙淑明，马涛，许建衡，等.  小切口化学性胆囊切除［Ｊ］.医师杂志，2003，5（4）：508-509.

    ［3］ 孙淑明，章斐然，孙淑卿，等.小切口化学性胆囊切除临床研究［Ｊ］.广东医学，2003，24（10）：1067-1068.

    ［4］ 孙淑明，马涛，吴利标，等.  小切口化学性胆囊切除术并发症的防治8例分析［Ｊ］.中华全科医师杂志，2003，2（4）：263-264.

    ［5］ 林拥华，孙淑明，刘婉秀，等.  小切口化学性胆囊切除术治疗体会［Ｊ］. 山西医药杂志，2004，33（4）：282-284.