大面积烧伤创面切痂植皮的围手术配合

                       作者：黄步英 宋春红 易先锋  

【关键词】  大面积

    摘  要：目的：切痂植皮是大面积深度烧伤的有效手段。方法：这类手术对病情严重的烧伤病人,风险较大，如何配合手木，缩短手术时间非常重要。结果：本文通过 84例切痂植皮手术的配合,体会到加强术前准备做好病人心理护理，熟悉手术方法及良好的无菌操作对配合医生手木成功是非常必要的。

    关键词： 切 痂    植 皮   手术配合

    Operative cooperating in severe burns

    Abstract：Objective:Escharectomy and skin grafting are the keys of success in treating patients with extensive and deep burns , this kind operation takes great risk for serious burned patients. How to cooperate in operation and shorten operative time are very important. By summarizing our clinical experiences of cooperation in operation through the 84  cases with escharectomy and skin grafting, we realized that it’s very necessary to  reinforce preoperative preparation, do psychological nursing,  be  familiar with operative methods and aseptic technique for operative success of cooperation with doctors.

    Key words:  Escharectomy； Skin grafting；   Cooperate in operation

    大面积深度烧伤创面的愈合常需要切痂移植自体皮才能达到创面愈合，这类病人由于微血管通透性增加体液外渗，有效循环血量降低导致微循环灌注不足，组织发生缺血缺氧［1］，病情较严重，手术风险较大，要尽量缩短手术时间，手术配合尤其重要，自1996年7月至2004年7月我科对84例患者进行了创面切痂自体皮移植手术，现就手术配合报告如下：

    1  临床资料

    1.1 一般资料：在84例患者中，男性62例，女性22例，年龄为2～74岁，火焰烧伤24例，热液烫伤26例，煤气爆炸烧伤26例，化学烧伤3例，电击伤5例。患者烧伤总的面积为56%～90%，其中3度烧伤23%～76%，手术时间为1～4h，手术后4～8d予以观察植皮成活。

    1.2 方法：手术在全身麻醉下进行，手术步骤：①清创，②切痂，③取自体皮片，④创面移植自体皮片，⑤包扎。

    2  手术前准备

    2.1 患者准备：重度大面积烧伤患者病情较严重，要做好手术前的心理护理，因患者一般是从一个较健康的个体突然受到较严重的伤害，部分病人表现为情绪低落，压郁，有的患者也表现为烦躁，治疗不合作，这就需要护士掌握和运用精神心理疾病的知识和心理护理技巧，对病人进行及时心理评估［2］。施行有效的心理护理。手术前1d巡回护士到病房探视病人，了解其心理状态，耐心细致做好病人的思想工作，增强病人战胜疾病的信心，积极配合手术，减少术中并发症，以利于手术顺利进行。手术前1d要做好供皮区的准备工作，头皮取皮需要刮干净，同时要用肥皂水进行供皮区的初步清洗，注意不要损伤皮肤，手术前8～12h禁食，6h禁饮，手术前15～30min肌肉注射鲁米那0.1及阿托品0.5mg，同时注射立止血1u。患者Ⅲ度创面可以在手术前用碘伏或碘酊及磺胺嘧啶银溶液进行半暴露治疗，患者手术前需进行血尿，肝肾功能，心电图及胸透凝血功能的检查。要注意全身情况，是否存在休克或伴有其他脏器的损害，尽量手术前恢复脏器的功能。

    2.2  用药及药品准备：物品：手术包、电动吸引器、双极电凝、电动取皮刀、滚轴取皮刀、并检查各机器性能的好坏、要根据创面及植皮区域大小准备相应大小的网眼纱布及凡士林纱布。药品：生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐、利多卡因、肾上腺素、备好心脑复苏等急救药品，同时手术前准备适量的浓缩红细胞及血浆，还需要备双氧水，0.5%碘伏、抗生素复合液（青霉素+庆大配生理盐水）、以便进行创面清洗用。

    3  手术中护理配合

    3.1 巡回护士配合：连接好各机器的电源，协助患者取平卧位拆开包扎创面的外敷料，充分暴露供皮区，建立静脉通道，做好手术中输液的监测，密切观察手术进程及时准备台上所需物品，尽量缩短手术时间，因手术时间较长，要使室内温度保持在22～25℃，注意做好患者的保暖工作，整个手术过程中，巡回护士与麻醉师共同密切观察病人的生命体征，观察患者出血的多少，加强输液速度的调节及控制，做好病情变化的应急准备。

    3.2 器械护士配合：打开无菌手术包，准备好电动或滚轴取皮刀，安置好电动止血器及吸引器，做好器械的管理，熟练手术配合，当术者用取皮刀把皮层取下后，立即用大小相应的单层网眼纱布和浸透温热生理盐水的加压垫覆盖取皮部位上，以利促进止血。同时用弹力绷带加压包扎止血。同时在允许的情况下，可帮助进行皮片的修剪，用温湿纱布保护好皮片，在手术过程中要将第一次接触。感染创面器械清洗后放在一侧与取皮区器械严格分开放置，创面用双氧水、灭菌蒸馏水、碘伏、抗生素液三次冲洗创面，除去脱落碎屑，再使用大量加热至与体温相同的生理盐水来冲洗，最好用吸水海绵清创，可避免擦伤组织，要求动作用轻，时间不宜长，一般3～5min完成。

    4 体 会

    严重大面积深度烧伤手术切痂植皮是对创面的愈合一种行之有效的方法［3］，该手术因风险大，出血量多，手术时间较长，为了保证手术顺利进行，提高手术的成功率，护士需做好如下几项工作：①认真协助患者做好手术前的各项检查及准备。②熟悉手术程序，做到紧密配合，手术配合时要严格区分清创及取皮所接触的器械，严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度。③该类手术植皮区需要三次有效的消毒清洗才能保证芬太尼是亲脂性阿片类药物，其注入硬膜外腔可产生节段性镇痛作用。主要作用机制为：其注入硬膜外腔后，渗透并扩散到脑脊液中，作用于脊髓相应节段后角区域的阿片受体，发挥镇痛作用。曲马多是非阿片类药，但有阿片受体激动剂作用。作用于中枢的阿片受体，抑制突触前膜对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素的重摄取，但不影响单胺氧化酶抑制剂和儿茶酚胺甲基转化酶的活性，使突触间的去甲肾上腺素增加从而抑制传入纤维P物质的释放，5-HT也通过脊髓的特异受体削弱机体对伤害刺激的感觉，提高痛阈［3］。曲马多注入硬膜外腔后可透过硬脊膜作用于脊髓后角的阿片受体，产生区域性、节段性镇痛作用［4］。芬太尼或曲马多与罗哌卡因合用，可缩短罗哌卡因的起效时间，增强并延长镇痛作用，减少局麻药用量。唑安定为中枢性镇痛药，注入硬膜外腔后也可产生良好的镇痛作用。其机制为：①咪唑安定的亲脂性强，可迅速进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓的苯二氮卓(BZ)受体,并与γ- 氨基丁酸(GABA)的调控蛋白耦连，使细胞膜Cl―通道开放，去除调控蛋白对GABA的受体抑制,使GABA活化并与受体结合,表现出抗伤害性刺激的作用。②有人给大白鼠腹腔注β2受体拮抗药,能完全逆转咪唑安定抗伤害的作用,从而说明了止疼的原因是咪唑安定与脊髓β2受体结合所致。而β2受体与阿片受体分布相近,抗伤害作用可能与阿片受体相关。本研究将咪唑安定与罗哌卡因复合应用于PCEA，证实可增强镇痛作用，且镇痛效果与芬太尼或曲马多复合罗哌卡因无显著差异。芬太尼、曲马多及咪唑安定分别与罗哌卡因合用行PCEA，镇痛作用完善且各组病人的血压及呼吸平稳，表明这三种复合用药方法用于妇科术后硬膜外自控镇痛有效且安全。

    :

    ［1］ Markham A, Faulds D. Ropivacaine :a review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia［J］. Drugs, 1996,52:429-449.

    ［2］ McClellan KJ, Faulds D.Ropivacaine :an update of its use in regional anaesthesia［J］. Drugs ,  2000,60:1065-1093.

    ［3］ 喻田. 手术后硬膜外腔镇痛的进展［J］. 国外医学麻醉学与复苏分册,1995,16:375.

    ［4］ 张立生,张允定,张玉琴,等.硬膜外腔注入曲马多术后镇痛的临床研究［J］.中华麻醉学杂志, 1992,12:256.