风湿性心脏病并重度心功能不全80例的手术治疗
【关键词】 风湿
摘要：目的：探讨风湿性心脏病并重度心功能不全机械瓣替换术的手术经验。方法：回顾性分析2001年至2004年在体外循环下机械瓣替换治疗风湿性心脏病并重度心功能不全80例。结果：均在充分术前准备全麻体外循环下行机械瓣替换术。术后17例出现并发症但病人无围术期死亡。所有病人临床症状缓解，心功能及全身情况均有明显改善，近期效果良好。结论：外科手术机械瓣替换是治疗风湿性心脏病并重度心功能不全的有效方法。术前、术中、术后广义的心肌保护是手术成功降低手术死亡率的重要环节。防止术后出血、血栓形成及感染性心内膜炎等严重并发症的发生是提高长期生存率的关键。
关键词：风湿性心脏病；心功能；机械瓣替换术
Rheumatic Heart Disease and Heart Failure Surgical Cure
Abstract： Objective: To study experience of the surgical treatment of rheumatic heart disease and heart failure. Method: From 2001 to 2004 , 80 cases with rheumatic heart disease and heart failure underwent operation for cardiac valve replacement were selected and analyzed. Result: All 80 cases with rheumatic heart disease and heart failure received artificial mechanical heart valve replacement under hypothermic anaesthesia with cardiopulmonary bypass. Although complication of 17caseas happened to approach in the early postoperative period, but it is reversible. Heart function all of them improved markedly . Conclusion: Artificial mechanical heart valve replacement in the patients with rheumatic heart disease and heart failure was a good efficient method.
Key words:Rheumatic heart disease；Heart function；Artificial mechanical heart valve replacement
1临床资料
我科2001年至2004年在体外循环下行机械瓣替换术治疗风湿性心脏病并重度心功能不全80例。男性病人34例、女性病人46例，年龄24～72岁。二尖瓣病变40例、主动脉瓣病变16例、多瓣膜病变24例。病程8月至32年，平均8～12年。心功能Ⅲ级72例、心功能Ⅳ级的8例，有脑或肢体动脉栓塞史的6例，曾经行二尖瓣闭式扩张术者5例。X线示心胸比率>0.6的72例。伴有肺动脉压升高中-重度的28例。心电图示心房纤颤56例、右心室肥厚36例、左心室肥厚21例、双心室肥厚的8例。
2结果
本组病人均在充分术前准备（改善心功能、纠正低蛋白血症、维持电解质平衡、吸氧、极化液应用等），在常规体外循环下实施机械瓣替换术。二尖瓣替换经房室沟手术53例、经右房-房间隔经路11例，其中有27例保留部分腱索、乳头肌，左房壁折叠缝合20例。主动脉瓣替换均为主动脉跟部斜切口，沿主动脉瓣环均衡放置U型带垫片6×14编织无创缝线12针固定机械瓣。对合并重度三尖瓣关闭不全的同时行三尖瓣环环缩术11例。对心胸比率>0.7、复跳后心率<60次、怀疑有房室传导阻滞，右室心外膜放置临时起搏导线10例。共用机械瓣92个，进口双叶机械瓣76个、国产单叶机械瓣16个。术后早期并发症有胸内出血2例，低心排综合症12例,肺部感染1例,急性肾功能衰竭1例,酸中毒、电解质紊乱1例。经积极对症治疗均康复。
3讨论
3.1既往多数学者主张心脏瓣膜替换的指征要从严掌握。但需要手术的风湿性心脏病病人多病程长，症状重、心功能差，心脏瓣膜病的严重病变,致心脏功能严重不全,并继发其他脏器的损伤,可伴有内分泌、代谢、营养、凝血机制的改变。表现为体重明显减轻、肝脾肿大、胸腹水,严重者出现肝、肾、肺等多脏器的功能不全［1］。本组病人心功能均在3～4级，病史平均8～12年。大部分病人有心室扩大、肥厚、心房纤颤、左房血栓形成等的发生。靠药物难以控制症状，对日常生活有严重影响。随着麻醉、体外循环技术的提高外科手术机械瓣膜替换是治疗风湿性心脏病并重度心功能不全的安全有效方法［2］。尤其对闭式二尖瓣扩张术后再狭窄，有左房血栓形成的患者。可以有效的缓解症状，改善心功能，预防血栓脱落的并发症。本组病人术后症状明显缓解，心功能改善1～2级，生活质量明显提高。
3.2心功能分级是术后早期死亡的独立预测因素，是预测手术疗效的重要指标［3］。术前心功能的改善对于重症病人是改善预后的重要措施。对于本组病人我们强调充分的术前准备，加强营养，矫正低蛋白血症及电解质紊乱，补充维生素。应用多种强心、利尿及血管活性药物等综合措施来改善心功能。以提高手术成功率，减少并发症的发生。
3.3术前、术中、术后广义的心肌保护是手术提高安全性、预防术后严重低心输出量综合征，降低手术死亡率的重要环节。本组病人在开启循环后心脏自动复跳率达86% ，需要电击除颤的占14%。虽有12例发生术后低心输出量综合征，但经过及时治疗，无直接死于该并发症病例。瓣膜替换手术的方法业已成熟，临床经验，以下方法可以有效的改善心功能：①保留部分腱索、乳头肌的二尖瓣替换术。应视左室腔的大小、二尖瓣病变类型、程度及左室腔内结构综合判断。②合并三尖瓣关闭不全的采用devega方法行三尖瓣成形术。对于术前估计有中度以上三尖瓣关闭不全、外周静脉压高或术中发现右房扩大合并肺动脉高压的病人，二尖瓣替换选以右房――房间隔入路，兼顾二尖瓣、三尖瓣的术中操作。③合并巨大左房者，行左房壁折叠术，减少术后低心输出综合征的发生及对左主气管的压迫，减少肺部并发症。
3.4对于心胸比率>0，7、心脏复跳后心率<60次/min、及房室传导阻滞的，放置右心室心外膜临时起搏导线的使用是提高心率，有效增加心输出量，降低中心静脉压，改善循环的重要方法。尤其对血管活性药物反应不佳的病人，能起到关键的作用。
3.5机械瓣膜置换术后出血、血栓的发生仍是人工机械瓣置换术后较为常见而严重的并发症。术后有效的抗凝治疗，维持合适的凝血酶元时间是术后预防出血、血栓形成的重要环节。因此人工机械瓣替换术后指导病人长期正确的服用抗凝药物（服用合适的剂量、定期的凝血酶元时间检测）。是随诊医嘱的重要内容［4］。
3.6感染性细菌性心内膜炎是风湿性心脏病人工机械瓣替换术后的另一种严重并发症。其临床表现类似亚急性细菌性心内膜炎，临床表现有时不典型，可有中毒症状，心功能下降，出现心脏杂音等。有人统计术后一年发生率3%，一年以后发生率1%，死亡率高达25%。预防控制感染性细菌性心内膜炎是术后必须重视的课题［5］。
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［1］张宝仁,朱家麟,主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［Ｍ］.第2版.北京:人民卫生出版社,1999.291-292.
［2］祁国奇,朱晓东,胡盛寿，等．心脏机械瓣膜置换手术前后生活质量的对比研究［J］．中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：18-20．
［3］顾恺时，主编. 胸心外科手术学［Ｍ］.第２版.北京：人民卫生出版社，1993.822．
［4］祁国奇，朱晓东，胡盛寿，等．国人机械瓣置换远期随访和抗凝治疗现状［J］．中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：145-247．
［5］徐志云，张宝仁，邹良建，等．人工心脏瓣膜心内膜炎的外科治疗［J］．中华胸心血管外科杂志，2004，20，(6):327-329．
