老年头颈肿瘤患者并存病的围手术期处理

【摘要】  目的：探讨老年头颈肿瘤患者并存病的围手术期处理。方法：对82例有一种或一种以上并存病的老年头颈肿瘤患者临床资料和围手术期处理进行分析讨论。结果：并存心脏病36例，高血压17例，糖尿病20例，呼吸系统疾病19例，肝功能异常8例，低蛋白血症5例，营养不良3例，其他5例。术后一过性并发症有术腔感染5例（其中3例为并存糖尿病患者），肺部感染4例，严重低血钠1例，尿潴留诱发严重心律失常1例，围手术期无死亡病例。结论：老年头颈肿瘤患者并存病以心血管疾病最多见，但糖尿病也对手术有很大的威胁。术前全面了解病情，加强并存病的围手术期处理，可大大提高手术成功率。

【关键词】  头颈肿瘤； 老年人； 围手术期

　　随着我国人口老龄化趋势的，老年人头颈肿瘤病例日益增加。由于近代诊疗技术的改进，过去很多被认为不能手术的老年人头颈肿瘤已得到积极的手术，但是老年人常被认为是手术的高危人群，大多存在并存病，此类患者的术前准备和术中术后处理对提高手术成功率、降低死亡率和并发症发生率有重要意义［1］。我科自2003年8月至2006年8月手术治疗有并存病的老年人头颈肿瘤82例，现就其围手术期处理报告如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组82例，男55例，女27例。年龄60~69岁50例，70~79岁25例，80岁以上7例。耳廓恶性肿瘤7例，外耳道癌2例，外鼻恶性肿瘤9例，鼻腔和鼻窦肿瘤12例（其中内翻性乳头状瘤6例，恶性肿瘤5例），咽旁间隙肿瘤2例，口腔及腭部肿瘤4例，扁桃体恶性淋巴瘤1例，腮腺肿瘤7例（其中良性6例，恶性2例），颌下腺良性肿瘤6例，皮肤肿瘤3例，甲状腺良性肿瘤4例，甲状腺癌4例，喉癌21例。

　　1.2  手术方法：麻醉：全麻62例（其中行气管切开22例、气管插管麻醉40例），颈丛麻6例，其余为局麻。手术时间：<1h 11例，1h～3h 55例，>3h 16例。术式：单纯肿物切除66例，经鼻内镜手术5例，肿物切除加颈廓清8例，全喉切除加胃咽吻合3例。

　　1.3  围手术期并存病及处理

　　1.3.1  心血管系统疾病及处理：本组并存心血管疾病53例次，其中冠心病21例次，高血压17例次，心律失常14例次（心电图表现为心律不齐、束支传导阻滞、ST段及T波改变，左室高电压、心动过速及心动过缓等。心血管疾病主要靠询问病史和检查发现，术前常规做心电图、动态心电图、心功能测定。心功能不全者积极内科治疗，病情稳定1个月后才手术；冠心病患者准备时间1～2周，予扩冠药和钙通道阻滞药，调整心肌供氧需氧平衡，纠正心律失常。高血压患者降压目标为140/90mmHg，降压药常用心痛定、伲福达，必要时适当应用镇静剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂。高血压患者术中由于麻醉和操作等一系列刺激，极易诱发血压急升，为避免心脑血管意外，麻醉中血压波动幅度尽量控制在基础压的±30%，严密监测，一旦发现波动即尽快调整。术后充分止痛、镇静、吸氧、保温治疗，并动态监测心电图、血压，及时调整血压，处理心肌缺血。

　　1.3.2  糖尿病及围手术期处理：本组并存糖尿病20例，其中18例住院前已明确诊断，病史2～20年，2例住院后通过术前常规检查发现。糖尿病术前治疗包括控制饮食，无并发症的糖尿病患者，口服降血糖药（如达美康80mg/次，1～2次/d）。血糖<7.0mmol/L即安排手术。有并发症的糖尿病患者，术前1周停用口服降糖药改用胰岛素治疗，术前胰岛素的使用根据“小剂量开始，个体化调整”原则，使用普通胰岛素（RI）10、8、8 u分别早、中、晚餐前皮下注射，晚10时皮下注射中效胰岛素（NPH）6u，使血糖控制在7～9mmol/L。若血糖控制不理想的，调整RI用量。术中以2～6g糖加1u胰岛素静脉滴注，控制血糖在7～12.8mmol/L之间。术后每日3～5次用快速血糖仪动态监测血糖，根据血糖测定值×18÷10公式补充胰岛素剂量，尽量控制血糖在7～9mmol/L水平，同时积极使用抗生素，及时换药，预防切口感染。

　　1.3.3  呼吸系统疾病及围手术期处理：本组吸呼系统疾病并存病19例，主要包括：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。术前均常规拍胸片，做呼吸功能测定，血气分析，鼓励患者禁烟，多做深呼吸运动，入院后即做痰细菌培养+药敏，必要时术前3d即选用抗生素，术中几乎所有患者不同程度地存在双肺弥散的容量性肺不张和肺顺应性降低，故麻醉中尽量缩短诱导期，减少肌松剂用量，及时清除呼吸道分泌物。术后鼓励患者及早活动，常规雾化吸入，做好口腔清洁护理，定期行痰细菌培养并注意查找霉菌。

　　1.3.4  其他并存病及围手术期处理：其他并存病有肝功能异常8例，低蛋白血症5例，营养不良3例，前列腺增生2例，肾功能损害2例，严重溃疡病1例。肝功能异常者给予护肝，纠正低蛋白血症，尽量使转氨酶降至基本正常才手术，治疗过程避免使用肝毒药物。肾功能不全者术前常规观察尿量、尿素氮及肌酐，即使肌酐值虽略升高也应视为肾功能不良而采取相应处理。术后动态测定脉压、心率、尿量、尿钠和渗透压，注意血容量不足也可出现少尿，其特点是尿钠低、尿渗透压高，此时补充血容量则得到纠正。

　　2  结果     

　　82例患者均安全度过围手术期，痊愈出院。术后一过性并发症有术腔感染5例（其中3例为并存糖尿病患者），肺部感染4例，高血压加重5例，心肌缺血加重3例，心律失常加重3例，心衰1例，转氨酶升高2例，全麻苏醒期因舌根后坠致一过性窒息2例，严重低血钠1例，尿潴留诱发严重心律失常1例，术后d1高热4例，持续发热3d以上3例次。经监测和治疗，24h内稳定15例，3d内稳定8例，其余均于围手术期内得到控制，无围手术期死亡病例。

　　3  讨论     

　　围手术期处理，包含术前、中、后3个阶段的处理。手术前的处理目的是使患者以最佳的状态施行手术，由于老年人生理、病理变化的特点，决定了老年人头颈肿瘤并存病围手术前期处理的重要性。老年人各种脏器的生理功能减退，机体代谢和应激能力减弱，常有不同程度的心、肺、脑、肾和机体代谢方面病变，有时病情会隐匿，术中可因应激、失血而使病情趋于明朗，术后进一步加重，出现严重的并发症。另外，头颈肿瘤手术直接涉及口腔、喉咽，影响吞咽，术后患者不能进食，常可引起营养不良，低蛋白血症甚至电解质紊乱，增加术后的危险性［2］。因此，充分的术前准备是增加手术安全性，减少术后并发症，提高治愈率的前提。我们体会到，术前准备应注意如下几方面：①脏器功能的测定和手术危险性的预测。临床上除全面的体格检查和常规化验外，还必须测定心、肺、肝、肾的功能，判断是否有围手术期重要合并症。本组资料中，较常见的术前合并症依次为冠心病、高血压、糖尿病和肺气肿。对于有严重脏器功能损害或者有二个以上脏器功能轻度损害的患者，应列为高危患者。由于外科技术、麻醉技术和老年医学的，某些指标已不能成为手术禁忌，例如冠心病和高血压患者患喉癌，经改善心肌供血和尽量控制血压后还是可以手术切除病灶的。对高度危险性的患者，在符合总治疗方针的前提下，为保证患者的安全，也可将手术分步分期进行。②并存病围手术前期处理。冠心患者应准备时间1～2周，可给予扩冠药和钙通道阻滞药，调整心肌供氧需氧平衡，改善心肌功能。高血压经过正规治疗后，要求术前血压降到160～170/90～100mmHg方宜手术。高血糖有利于细菌的生长，并抑制吞噬细胞的趋化、吞噬作用及杀菌功能［3］，且随着年龄增长患者抵抗力降低，故老龄糖尿病患者伤口感染率高。糖尿病可增加手术感染的机会，手术的创伤和感染又可加重糖尿病的病情，因此糖尿病对手术有很大的威胁。一般来说，血糖控制在10mmol/L以下为宜。另外，注意有无贫血、白蛋白数值降低和维生素缺乏，不能进食者检查补液的成份和数量，本组营养不良者均测算出患者的热量和蛋白质补充数值，在限定的术前准备期内，口服无法满足需要的则进行胃肠外营养疗法。③术前预防感染。对Ⅱ、Ⅲ类切口或创面较大的Ⅰ类切口，术前应用抗生素，优点在于术中和术后执行医嘱前这段时间内，患者血中抗生素浓度已达一定的水平，避免细菌的侵袭繁殖。     

　　术中注意的首要问题是麻醉。老年人的麻醉安全界限狭窄，循环和呼吸系统很容易出现剧烈变化而发生意外，麻醉后并发症较青壮年明显增多［4］。头颈部手术选择的麻醉方式有局麻、颈丛和全麻。本组资料显示，全麻的并发症要比局麻高，因此能在局麻下切除的应尽量避免全麻。术中最大限度地缩短手术时间，减少不必要的创伤，控制出血和及时补充血容量是减少术后并发症的关键之一［5］。     

　　术后处理中多参数监护十分重要，可对心血管及肺部并发症做出早期诊断，利于早期处理。今年以来，我们对老年人头颈肿瘤手术术前有合并症的，术后一律应用多参数监护，本组31例有并发症的病经早期发现和处理，均未造成不良后果。术后良好的镇痛也甚为重要，老年人对疼痛耐受力差，疼痛可诱发高血压，心律失常、甚至心肌梗塞，故镇痛药的使用指征应放宽。男性老年人多有前列腺肥大，如果术中没停留尿管，术后要及时解除尿潴留，否则患者因尿潴留而烦躁，影响心血管功能，本组有一例因尿潴留而后来出现严重心律失常，值得借鉴。头颈部手术多影响吞咽，患者由于疼痛拒绝进食，或有术后呕吐更易致水电解质紊乱，本组有1例腮腺区恶性肿物切除的患者，术后因为疼痛不肯进食，呕吐较频繁，输液时血管又难找，未能建立有效的输液通道，导致血钠下降，出现意识障碍，经及时查明病因后行颈静脉穿刺建立输液通道，纠正低血钠后患者方转危为安。由于老年人血流缓慢，血管内膜改变和血液凝固性增加，术后卧床使血栓形成的机会增多，为了防止血栓，应在床上做被动或主动的下肢屈曲伸展活动，在病情允许情况下，鼓励患者早日起床活动。糖尿病者影响伤口愈合，感染机会多，术后要监测血糖，目前，感应血糖检测系统操作简便、快速，只需指尖取一滴血，即时可见结果，值得推广应用。

【】
  　［1］ Shaari C.M, Buchbinder D, Costantino P.O,et al. Complications of microvascular head and neck surgery in the elderl［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1998,124:407-410.

　　［2］ 王朝晖，廖文满. 老年头颈部恶性肿瘤患者手术治疗的相关问题［J］.肿瘤临床与康复，1999，6（6）：107-108.

　　［3］ Saad F,Ach K ,Dallel-Youssef N , et al.Hepatic abscess in diabetics,2 cases reports［J］. Presse Med,2004,33(2):98-100.

　　［4］ 曹志新，王晓云，刘勇刚，周金梅，等.老年期与老年前期头颈恶性肿瘤术后并发症的比较［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001,15(9):405-406.

　　［5］ 杨传永，周绍裳.高龄结、直肠癌患者并存病的围手术期处理［J］. 中国实用外科杂志，2004，24（2）：33-34.