两种不同腹腔镜肾上腺肿物切除手术入路的比较

【摘要】  目的: 探讨腹腔镜肾上腺肿物切除的手术入路。方法：回顾性分析经腹腔途径6例与经后腹腔途径36例腹腔镜下肾上腺肿物切除。结果：后腹腔镜肾上腺肿物切除比经腹途径手术时间短，术中出血少，无腹腔脏器并发症，术后恢复快。结论：后腹腔镜肾上腺肿物切除比经腹途径更好。

【关键词】  后腹腔镜； 腹腔镜； 肾上腺肿物切除术

　　我院和北医三院自1996年至2005年8月开展腹腔镜下切除肾上腺肿物，经腹途径6例，经后腹腔途径36例，现报道如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：本组42例，我院2例，北医三院40例。男16例，女26例。年龄21～71岁（平均46.7岁）。其中，肾上腺皮质腺瘤26例，肾上腺皮质结节状增生5例，嗜铬细胞瘤3例，肾上腺节细胞神经瘤2例，髓脂肪瘤2例，肾上腺囊肿4例。肿瘤直径0.8～8.0cm，平均2.6cm。

　　1.2  术式：经腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除6例，男2例，女4例，年龄21～61岁，平均年龄46岁。经后腹腔途径腹腔镜下肾上腺肿物切除36例，男14例，女22例，年龄24～71岁，平均年龄46.8岁。

　　2  术前准备与手术方法

　　2.1  术前准备：术前低钾者给予补钾，纠正低钾血症，血压增高者均经降压药物至血压正常3d以上。初诊为嗜硌细胞瘤者均口服α-受体阻滞剂至少2周，心率快者加服β-受体阻滞剂。

　　2.2  手术方法：气管插管全身麻醉，经腹腔途径者，手术侧腰部垫高15～30度。经后腹腔途径者，取患侧在上侧卧位，腰部垫高。

　　2.2.1  经腹途径：脐轮上缘或下缘1cm纵切口，气腹针常规造气腹，设定腹内压12mmHg，拔出气腹针，插入套管，引入窥镜，探查腹内情况，再在直视下，于剑突下、肋缘下腋中线分别置于5mm各一枚，锁骨中线上脐水平线下二横指处置于10mm作腹腔镜套管，脐上套管作操作孔。右侧切开肝结肠韧带和肾周筋膜，直至下腔静脉前方，据情况，十二指肠可稍加游离，显露肾上极和肾上腺。左侧切开结肠脾曲和降结肠外侧腹膜，游离结肠，显露肾周筋膜，切断脾肾韧带，脾脏游离后翻向中线，从肾上极和主动脉旁游离出肾上腺。找到肿物并切除。将肿物装袋后经剑突下或脐上切口取出。

　　2.2.2  经后腹腔途径：首先在十二肋缘下与腋后分离线交界处下1～2cm切开皮肤2cm，用食指和弯钳钝性各层肌肉至腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜，用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开，扩开一小腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注水300～450ml，扩张5min后，放出水取出水囊，置入腹腔镜并充气维持气压在12～15mmHg，在腋中线与髂嵴交界处上2cm作第二孔，在腋前线与第十肋交界处下方2cm作第三孔，第二、第三孔通过腹腔镜可观察到穿刺针的位置，注意勿损伤腹膜，肋缘下操作孔一个放入超声刀，一个放入钳子。用分离钳沿腰大肌向上分离，直至膈肌脚，然后找到肾上极，自膈肌脚向肾上极方向分离，打开肾周脂肪囊，分离到肾的内后方，完整剥离肿瘤或切除增生结节。肿物切除后，将标本装袋自第一孔或扩大第一孔后取出。

　　2.2.3  肿物取出后，检查创面并彻底止血，肾上腺窝内放置橡胶引流管，退出各套管，缝合切口，引流据量而定。

　　3  结果

　　3.1  手术时间：经腹途径105～210min，平均135min。经后腹腔途径30～170min，平均84min。

　　3.2  术中出血：经腹途径30～400ml，平均145ml。经后腹腔途径20～200ml，平均75ml。两组病例术中术后均未输血。

　　3.3  经腹途径6例，均腹腔镜下成功切除肾上腺肿物。经后腹腔途径，35例在腹腔镜下成功切除肾上腺肿物，1例中转开放手术。

　　3.4  经腹途径1例术中灼伤胆囊壁，用“8”缝合修补，经后腹腔途径无周围器官损伤，无气胸。两组均无皮下气肿。

　　3.5  两组病例均术后d2进食，d2～d3下床活动。经腹途径术后7～16d出院（平均10d），住院10～30d（平均21.6d）。经后腹腔途径术后2～13d（平均6.3d）出院，住院6～42d（平均19d）。

　　4  讨论     

　　自1991年Ganner等［1］首先经腹腔镜实施并报道腹腔镜下肾上腺切除术，随后Gaur等［2］发明水囊扩张经后腹腔镜行肾上腺切除术，使肾上腺手术发生了根本性变化。通过腹腔途径或后腹腔途径行腹腔镜下肾上腺切除术，均比开放手术视野好、损伤少、出血少、手术时间短、并发症少、住院时间短。本组腹腔镜下肾上腺肿物切除42例，开始6例采用经腹途径，手术均需分离结肠外侧腹膜，切开肝结肠韧带或脾结肠韧带，术中需牵拉肝脏或脾脏，对腹腔脏器创伤较大，早期1例灼伤胆囊壁，术后亦可能发生肠粘连，引起肠梗阻等。后来36例从后腹腔镜入路，行肾上腺肿物切除术，无术中意外损伤，不存在术后肠粘连肠梗阻问题。比较两组手术时间、术中出血、术后恢复时间。可以发现，经后腹腔途径，手术时间明显短于经腹腔途径，术中出血亦少，术后恢复快，术后平均6d出院，而经腹腔途径术后平均10d出院。这可能由于开展腹腔镜手术初期，手术医师技术不熟练，几例后，再经后腹腔途径手术，技术熟练了有关。但经腹腔途径，必须打开结肠外侧腹膜，降结肠拉向内侧，同时也必须牵开肝或脾等操作有关，额外操作浪费了时间，增加了创伤，出血量也就多了。因而我们认为后腹腔镜途径腹腔镜下肾上腺肿物切除术比经腹腔途径更好。     

　　关于中转开放手术问题，马潞林［3］报道，无论什么手术，都要以患者治疗为前提，术中出现病变严重或解剖困难，或难以控制的出血，发现腹腔脏器损伤等，均应当机立断，及时果断中转手术，绝对不能有任何侥幸心理而一意孤行。本组1例中转开放者，为术中发现左肾上腺肿物在左肾血管周围，与周围组织粘连严重，为防止损伤肾血管而果断转为开放手术，完整切除肿物，术后恢复良好。     

　　随着后腹腔镜手术的广泛开展和经验的积累，患者要求的增高，后腹腔镜肾上腺手术必将越来越多。

【】
  　　［1］ Gagner M , Lacroix A and Bolte . Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s symdrome and pheochromocytoma .(letter to the editor)［Ｊ］. N Engl Med,１992,327:1033.

　　［2］ Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of new devical［J］．Urol，1992，148:1137-1139.

　　［3］ 马潞林，那彦群．减少腹腔镜手术并发症，推动我国腹腔镜泌尿外科［Ｊ］．微创外科杂志，2004，2：89-90．