撬拨复位加AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
【关键词】 撬拨复位; AO钢板; 跟骨关节内骨折
跟骨骨折是足部常见的损伤，是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，其中累及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60％~70%［1］。跟骨骨折的也是相当困难的，特别是累及跟距关节面的骨折。自2003年6月我院采用切开撬拨复位加AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折52例，疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料：本组52例，男38例，女14例，年龄13~62岁，平均34.5岁，单侧骨折36例，双侧骨折16例，有15例伴腰椎骨折或其他肢体骨折。受伤原因：高处坠落伤40例，车祸伤12例，46例为新鲜骨折，6例为陈旧骨折，52例均经常规跟骨侧位，轴位X线和CT检查，按照Sanders分类：Ⅱ型25例，Ⅲ型17例，Ⅳ型10例。受伤至手术时间6h至2周。
1．2 手术方法：患者平卧位，常规取跟骨外侧扩大“L”型切口，切口始于外踝上3~5cm，于腓骨与跟腱之间，向下平行跟腱走行至外踝尖下方，再折向前，至第五跖骨基底近侧1cm，全层切开皮肤，皮下组织至跟骨骨膜，紧贴跟骨外侧壁将腓骨长短肌腱腓肠神经及小隐静脉等组织向上剥离，显露整个跟骨外侧壁及距下后关节面，再于跟腱止点下方由后向前穿入一枚克氏针，不必穿过骨折线，向上撬拨复位塌陷的骨折块，尽量恢复后关节面的平整及Bohler角及Gissane角，然后将增宽的跟骨外侧壁复位，力求恢复跟骨正常的解剖形态，AO跟骨钢板预弯放在跟骨外侧螺钉固定，内切置橡皮引流条一枚，依次缝合，术毕加压包扎。
1．3 术后处理：术后常规应用广谱头孢类抗生素及β-t叶皂甙钠7～10d，患肢抬高，24～48h拔除橡皮引流条，术后2周拆线后扶拐下地不负重行走。术后8～12周根据骨折愈合情况决定是否负重行走。
2 结果
52例骨折经AO钢板内固定治疗后，平均治疗16个月（7～23个月），骨折平均愈合时间4.5个月。皮肤切口无感染及皮肤坏死，术后疗效评定参照Creighton-Nebraska跟骨骨折评价标准［2］，优32例，良15例，可3例，差2例，优良率90％。
3 讨论
跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁，同时它又是外侧柱的重要后部，跟骨上面的三个关节面与距骨构成距下关节复合体，维持距下关节运动和力学的稳定，其后关节面承受大部分体重，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤，跟骨的正常形态不只是保证中后足关节正常对位，维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础，跟骨的生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性。
3.1 骨折分型：分型的目的在于方案的选择及对预后的判断，目前，跟骨骨折的临床分型方法较多，临床上应用较多的是Essex-loprest分型系统［3］，其根据跟骨X线侧位Bohler角及Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影“作为分类依据，但此分型不能准确反映关节内骨折移位情况，Sanders分型基于冠状位和轴位CT，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型，但Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骨关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床上结合采用上述两种分型。
3.2 跟骨骨折的治疗原则：AO对跟骨骨折的治疗原则［4］：①尽可能做到解剖复位，恢复跟骨的正常形态和平整的关节面。②避免手术固定距下关节，保存距下关节活动。③尽可能避免做石膏固定，早期活动踝关节和距下关节。
3.3 后关节面平整的重要性：近来的临床和生物力学研究认为，后关节面的复位完整程度与临床疗效密切相关，由Gqavlik等发现术后患者不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，而非Bohler角的恢复不良，距下关节面不平整>1mm较关节面平整的患者功能结果差，而Bohler角只有相差40％以上时才有明显的差别，Sanders等曾经把后关节面骨折台阶<3mm视为近视解剖复位，后来认为骨折台阶<2mm是可接受的标准，而近来Rammelt等主张后关节面骨折台阶>1mm均应手术复位。
3.4 切开复位AO钢板治疗跟骨骨折的优点：以往对跟骨关节内骨折均采用保守治疗或闭合复位石膏外固定，但此方法多不能达到骨折准确和解剖复位而影响踝关节功能，同时，因骨折固定时间长，容易造成后足关节僵硬，足跟疼痛等，同时也因为缺乏合适的切开复位内固定材料，现随着AO钢板的应用，使跟骨骨折的治疗取得重大突破，它内固定强度大，术后一般可免除外固定，有利于早期功能锻炼，同时可塑形好，贴合紧密。
总之，跟骨骨折的治疗相当复杂，虽然现在多行切开复位固定手术治疗，但一些并发症也随之出现，如创面皮肤坏死、感染等问题，但我们只要严格掌握手术适应症，术中精细操作，会将并发症降低到最低点。
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［1］ Sander R. Current concepts review:Dislaced/intraarticulat fractures of the calcaneus［J］.Joint Surg(Am),2000,82(4):225.
［2］ Crosby LA，Fitzgibons TC. Open reduction and internal fixation of type Ⅱ intra-zrticular calcaneus fractures［J］.Foot Ankle Int,1996,17:253-258.
［3］ Essex-Loprestip.The inechanism,reduction,technique and results in fracture of the oscalcis ［J］.Bone Joint Surg (Br),1952,3a:3a5-419.
［4］ 马文璋，主编．临床骨内固定学［M］.第1版.合肥：安徽技术出版社，1999．497.
