妊娠合并梅毒50例临床分析
【关键词】 妊娠合并梅毒； 先天梅毒； 妊娠结局
梅毒是高度传染的性传播疾病，妊娠合并梅毒是妊娠期发生或出现的活动梅毒或潜伏梅毒［1］。为了进一步了解妊娠合并梅毒的临床特点，及先天性梅毒的防治措施，降低新生儿先天性梅毒的发生，改善母婴预后，对本院2002年1月至2005年12月以来收治的50例妊娠合并梅毒病例进行临床分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2002年1月至2005年12月我院进行孕期检查人数10816例，总分娩6140例，其中妊娠合并梅毒50例，平均发病率0.49%。年龄最小18岁，最大42岁，平均年龄24.3岁。初产妇38例，经产妇12例，平均产次1.8次。2次以上流产、早产死胎12例，占44%。初中文化以下32例，占64%，低收入34例，占68%，无固定职业28例，占56%，男方从事个体、司机、打工44例，占88%。配偶患梅毒49例，占98%。有性乱史47例，占98%。进行产检26例，占52%，未产检24例，占48%。潜伏梅毒49例，占98%，Ⅱ期梅毒1例，占2%。
1.2 梅毒诊断标准：妊娠合并梅毒诊断标准［2］：①孕妇本人或配偶有婚外性行为，梅毒感染史，本人有流产、早产、死胎、死产史或分娩梅毒儿；②有各期梅毒的临床症状或体征；③梅毒血清学检查阳性。
1.3 新生儿诊断标准：新生儿诊断：①新生儿和母亲梅毒血清学阳性；②新生儿具有以下临床特征：肢端趾皮肤大疮，脱皮，斑疹，斑丘疹，鼻炎及鼻塞，肝脾肿大，低体重，呼吸困难，腹胀水肿，贫血，病理性黄疸，梅毒假性麻痹，贫血及血小板减少。
1.4 检查方法：对在我院就诊的孕妇常规采用快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），对RPR阳性者及时做相应滴度试验，并进一步做梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）来确诊。
1.5 妊娠合并梅毒：经确诊后即抗梅毒治疗，对早期梅毒及接触者的治疗：①用苄星青霉素G240万u 肌肉注射，每周1次，共2~3周，或普鲁卡因青霉素G80万u 肌肉注射，1次/d ，共10~15d，继续妊娠者若在妊娠34周重复一疗程治疗。②对青霉素过敏者，用头孢曲松钠0.25～2.00g/d ,持续5~10d ,或红霉素0.5g每6小时1次,共用15d。③新生儿用青霉素G5万u/kg,2次/d,肌肉注射或静脉滴注,共用10~15d。本组50例孕妇均用苄星青霉素G治疗，治疗组：其中活胎15例中进行2个疗程治疗13例，一个疗程治疗2例，选择性终止妊娠10例，在抗梅毒治疗同时终止妊娠手术。未治疗组：其中活胎14例，死胎流产10例，均在产后或手术同时抗梅毒治疗1个疗程。两组病例共有活胎29例，正常新生儿15例，先天性梅毒14例，均用青霉素进行抗梅毒治疗。对梅毒孕妇配偶梅毒患者（49例）同时进行足量、规范、全疗程抗梅毒治疗，治疗期间禁止性生活。
1.6 随访：抗梅毒充分治疗后，随访2年，第1年3个月随访1次，第2年每半年随访1次，包括临床及梅毒RPR，治疗后在3~6年月滴度下降4倍和在6~12个月下降8倍，稳定在低水平（1：2或1：4）表明治疗成功。如RPR滴度升高4倍，提示需再治疗。
1.7 统计学处理：采用X2检验。
2 结果
2.1 各年妊娠合并梅毒的发病率：平均发病率0.49%，每年均有发生，无明显上升趋，见表1。
表1 各年妊娠合并梅毒发病率（略）
2．2 两组妊娠合并梅毒的妊娠结局及新生儿预后：妊娠结局：足月产、早产两组差异无显著性（P>0.05），死胎、流产两组比较差异有显著性（P<0.05），治疗组明显好于未治疗组。新生儿预后：治疗组分娩正常新生儿例数明显高于未治疗组，分娩先天性梅毒儿、窒息儿低体重儿例数明显少于未治疗组，两组比较差异有显著性（P<0.01）,见表2。
表2 两组妊娠结局和新生儿预后比较（略）
2．3 抗梅毒的应用与先天梅毒儿的关系：50中26例产前检查确诊后，10例选择停止妊娠，无先天梅毒发生，16例继续妊娠中13例在孕7~20周确诊，并规范治疗2个疗程，分娩新生儿无先天性梅毒儿发生，1例在孕32周产检时确诊，进行1个疗程治疗，孕35周分娩新生儿为先天性梅毒儿。1例孕14周确诊，抗梅毒治疗1个疗程，孕16周发生死胎。未治疗组24例中，14例在临产时确诊，新生儿13例为先天性梅毒儿，1例正常儿；10例发生流产、死胎。胎盘病检均有绒毛感染脐带血管改变。
2．4 随访结果：50例妊娠合并梅毒孕妇失访9例，完成随访19例，随访22例，痊愈13例。其中RPR阴转6例，RPR滴度持续1：2（+）~1：4（+）7例，TPHA均阳性。13例先天性梅毒儿失访3例，完成随访6例，随访4例，治愈5例，其中RPR阴转4例，持续在1：2（+）~1：4（+）2例，TPHA阴转2例，阳性4例。
3 讨论
妊娠合并梅毒的临床特点：梅毒是由苍白密螺旋体引起的全身性疾病。是高度传染的性传播疾病。据报道，近年来随着性传播疾病在我国发病率的不断增加，妊娠合并梅毒也有增长趋势。我院近4年妊娠合并梅毒每年均有发生，但无明显增长（见表1）。严重威胁到孕产妇及胎儿、新生儿生命及身体健康。人是梅毒旋体的唯一传染源［3］ 。梅毒螺旋体通过性交、粘膜擦伤处传播占95%，少数经血液、接吻、衣物传播。本组50例病例患者其配偶同是梅毒患者49例，占98%，均承认有性乱史，从侧面反映妊娠合并梅毒主要的传染源为患者丈夫。
50例妊娠合并梅毒中49例梅毒均无任何临床症状及体征，在孕期检查时通过血清学确诊。同时检查患者配偶梅毒血清学阳性49例，均有性乱史或梅毒病史，符合潜伏梅毒诊断特点，可能与孕妇处于暂时免疫抑制状态有关［4］。对临床诊断及分期造成困难，若孕期不常规进行梅毒血清学筛查，必将遗漏诊断，影响围产儿预后。
妊娠合并梅毒对妊娠结局能产生严重的不良影响，梅毒螺旋体可通过胎盘将病原体传给胎儿引起流产、早产、死胎或娩出先天梅毒儿。在妊娠早、中、晚期，梅毒螺旋体均可穿越血管屏障感染胎儿。各期妊娠合并梅毒均可通过胎盘传染给胎儿。在一、二期梅毒孕妇几乎100%传染给胎儿。未经的晚期梅毒孕妇所感染胎儿率达30%［5］，本组病例，活胎29例新生儿中，先天性梅毒14例，其中治疗组1例，未治疗组13例，两组差异有显著性（P<0.01），死胎、流产11例，治疗组1例，未治疗组10例，两组比较差异有显著性（P<0.01）。新生儿窒息7例，治疗组1例，未治疗组6例，两组差异有显著性（P<0.01），低体重儿9例，治疗组1例，未治疗组8例（P<0.01），由此可见，胎儿是否发生宫内感染及其预后，与孕妇感染梅毒程度及治疗情况关系密切。
妊娠合并梅毒高危因素与孕妇的生活环境、从事职业及所接受程度有密切关系。窘迫、低收入或无固定收入、工作流动性大、受教育程度普遍偏低、保护意识淡漠、性卫生、性知识不足是本组病例的特点。50例病例中，初中文化以下32例，占64%，低收入34例，占68%，无固定职业28例，占56%，另从事个体、司机、打工44例，占88%，有产前检查26例，占52%，未产检24例，占48%。先天梅毒的发病率取决于两个主要因素：一是梅毒在孕妇人群中流行程度，二是孕妇对孕期保健重视程度，能否及时发现及时治疗。
青霉素治疗对预防先天性梅毒疗效可靠有效。从本组病例中见治疗组15例产前用苄星青霉素治疗先天性梅毒发生1例，占6.7%,预防成功93.3%,青霉素治疗预防先天梅毒是可靠有效的。原则：及早诊治、及时治疗、足量规范用药。青霉素对梅毒治疗效果好，疗程短，毒性小，使用方便，孕妇可使用。青霉素是首选抗梅毒药物，如过敏者可选用第三代头孢类药物，或红霉素。有报道：对病程短于1年的妊娠合并梅毒一、二期梅毒和潜伏梅毒，预防新生儿先天性梅毒总成功率为98%［3］。
加强性道德、性卫生及性病知识的普及教育，通过各种宣传工具、各种场所向全社会宣传性病的危害。对某些高危人群，尤其有不洁性生活的配偶进行性卫生宣传，推广避孕套的使用，尽可能减少性病的传播途径，这是预防孕妇感染及先天梅毒的根本措施。本组病例夫妻传播占98%。
对高危妇女及孕妇及早进行RPR筛查，对防止先天梅毒发生有重要意义。从本组病例可知孕妇合并梅毒均为潜伏梅毒，占98%。无临床症状，具有隐蔽性，均在孕妇中血清学检查发现。对从事“高危职业者”及早孕妇女常规进行RPR筛查工作：对梅毒血清学阳性者，应暂缓怀孕，进行系统治疗，RPR高度下降4倍，并持续低水平6个月以上，为临床痊愈，方能计划怀孕。如孕妇梅毒血清学阳性需保存胎儿者，在孕初3个月及未孕3个月各进行1个疗程抗梅毒治疗。预防先天性梅毒成功率达98%［3］。从优生角度可选择治疗性流产，也是预防先天梅毒发生的措施之一。
总之，妊娠合并梅毒是一种能威胁孕产妇、胎儿、新生儿生命及身体健康的性传播疾病，及早诊断、及时治疗可取得良好得结局。预防妊娠合并梅毒及先天性梅毒工作是一个系统工程，孕前健康教育、孕期管理和监测，以及梅毒孕妇的抗梅毒治疗都是围产医学工作者的工作重点，只有从各个环节把关，才能将妊娠合并梅毒及先天梅毒发生率降低，提高孕产妇及围生儿的生活质量。
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［1］ 顾美皎．临床妇产［M］．北京：人民卫生出版社，2001．343-344．
［2］ 于恩庶，邹康蔚，原寿基．艾滋病与性病学［M］．厦门：厦门大学出版社，1993．363．
［3］ 谭布珍，黄维彩．梅毒螺旋体感染与妊娠［J］．实用妇科与产科杂志，2003，12（19）：708．
［4］ 樊尚荣，董悦．妊娠合并梅毒［J］．中华围产医学杂志，1998，1：190-192．
