尘肺病X线检查与诊断的若干注意事
［关键词］ 尘肺；X线；诊断
为更好地理解和执行国家卫生部发布的2002年6月1日起实施的《尘肺病诊断标准》，特提出以下若干注意点。
1 把尘肺的X线诊断标准和病理诊断标准结合起来理解
有作者提出“从长远的观点看，应将尘肺X线诊断标准和病理诊断标准统一为一个尘肺诊断标准”［1］，在现行的X线诊断标准中将尘肺小阴影分为圆形小阴影和不规则小阴影，同时对大阴影和胸膜斑规定了X线测量标准。在现行的病理诊断标准中将尘肺病理组织为尘肺结节、尘性弥漫性纤维化、尘斑和尘性块状纤维化［1］。X线胸片上尘肺的表现正是以这4种病理组织为基础的，尘肺结节的X线表现以圆形小阴影为主，尘性弥漫性纤维化表现以不规则小阴影为主；尘斑的X线表现则两种小阴影皆有，尘性块状纤维化的X线表现则为尘肺大阴影。
2 从X线角度，尘肺大阴影不易漏诊，但在日常工作中对尘肺小阴影的诊断和鉴别诊断是大量的对这些小阴影
如果X线胸片不合格则不是漏诊就是误诊，为此拍好每一张胸片至关重要。在尘肺病诊断标准小规范性附录即要求强制执行的附录共5个，其中有关胸片质量的就占了2个，即附录C胸片质量与质量评定；附录E胸片X线射线检查的技术要求。严格逐条执行了这些要求，拍出的胸片将是胸廓完整、位置正确、黑白适宜、清楚锐利、无污无伪。否则不是部位不全就是图像不清、无法诊断。
3 肺病
诊断标准中“诊断原则”的内容是一个根据(根据可靠的生产性粉尘接触史、现场劳动卫生学调查资料)；一个主要依据(以技术质量合格的X射线后前位胸片表现为主要依据)；一个排除(排除其它肺部类似疾病)；一个对照(对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期)。这4个要素一个也不能少，没有可靠的职业史不能诊断；没有合格的胸片不能诊断；没有把握排除肺部其他类似疾病不能诊断；不对照标准片不能分期。
4 与1986年标准相比
2002年的诊断标准中增加了一些规范性附录，其中之一是尘肺诊断读片要求“即附录F”。要求读片时应将需诊断的胸片放在灯箱中央，两旁放相应的标准片。这就需要熟悉标准片，以便能及时选出相应的标准片作对照用。标准片是尘肺病诊断标准的重要组成部分，主要表达难以用文字表达的X线影像学改变。在尘肺病的诊断中，小阴影的形态和密集度的判定必须和相应的标准片对照确定［1］。标准片共23张，其中全肺大片15张，组合片8张。在全肺大片中“O”1张，“O+”2张，“I”5张，“Ⅱ”5张，主要示范尘肺各期小阴影密集度与分布范围之间的关系。“Ⅱ+”1张，主要示范小阴影聚集，“Ⅲ”1张，主要示范石棉肺胸片上小阴影表现为Ⅱ+，由于心缘蓬乱、胸膜肥厚可以诊断Ⅲ期。在组合片中，有6张分别表达P、Q、R、S、T、U 6种不同形态和大小的小阴影，标准密集度，即用各级密集度的中点0／0、1／1、2／2、3／3表示。其余2张组合片，1张是显示Ⅲ和Ⅲ+，另外1张主要示范正侧片胸膜斑和胸壁、纵隔及隔的钙化胸膜斑。
5 关于尘肺小阴影形态的判定
圆形小阴影和不规则小阴影需要一定的数量，太少就不可靠，若小阴影密集度达到1级或接近1级时，可考虑为尘肺小阴影。在一张胸片上虽然可能只有一种形态、大小的尘肺小阴影，但多数情况下常是两种形态、大小的小阴影同时存在以一种形态、大小的小阴影为主，同时还有另一种形态、大小的小阴影应按下列要求规范记录：胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，应将小阴影字母符号分别写在斜线上面和下面，例如：P／P、S／S等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，其中一种形态的小阴影较多，另一种较少，则可将主要形态的小阴影字母符号写在斜线上面，较少的次要的且有一定数量的另一种形态的小阴影字母符号写在斜线下面，例如：P／Q、5／P、Q／T等；胸片上两种形态、大小的小阴影在数量上基本相等时，则应将圆形小阴影作为主要形态的字母符号写在斜线下面，如P／S、Q/T等；胸片上有两种圆形小阴影或不规则小阴影(如Q、PA或T、S)它们的数量相近时，可将较大的小阴影字母符号作为主要的形态写在斜线上面，较小的小阴影字母符号写在斜线下面，例如Q／P、T／S等［1］。
6 关于小阴影形态密集度和尘肺期分别的判定
密集度的判定采用4大级即0级、1级、2级、3级和12小级即0／-、0／0、0／1、1／1、1／2、2／1、2／2、2／3、3／2、3／3、3／+的分级方法。具体与标准片对照判定出每个肺区的密集度，0／0和0／-的不必记录，其余的都应记录，然后根据诊断标准中“X射线胸片表现分期”的规定和附录A和附录B的要求进行分期。比较难掌握的是0+与I的判定，首先把肺区密集度按12小级的标准记录准确，如例1，1/0、0/1、1/0，例2，1／0、0／1、1／0、1／0、0／1，例3、例4，0／1、0／1、0／1其次是确定总体密集度，总体密集度是指密集度最高的那个肺区的密集度级别，密集度级别以斜线上面的数字为准，0／1则为0，1／0则为1，再次是判断小阴影范围，即统计出1／0级或1／0级以上的肺区数。最后是按诊断标准定出期别，例如，总体密集度是1级，范围是2个肺区，可定为Ⅰ期。如果总体密集度为1级，但肺区的小阴影形态密集度1／0级的只有一个肺区未能达到2个肺区，那只能定为0+，如例2。如果总体密集度为0级，但0／1级至少有2个肺区的可诊断为0+，比如例3。如果仅有一个肺区是0／1级的，则是按0对待，不可诊为0+，比如例4［1］。
7 关于纵隔肺的淋巴结的分析
当尘肺病变在淋巴结内进行时，并使血供紊乱导致玻璃样变和坏死以及钙盐沉着。淋巴结钙化或淋巴结短轴＞10 mm，均认为是异常淋巴结在X线胸片上往往显示得不够全面，必要时可通过CT扫描进一步检查。有作者统计了100例煤工尘肺的胸内淋巴结情况，淋巴结钙化或淋巴结肿大或两者并存的占到了92％［2］。尘肺患者肺内出现了团块状影，是尘肺节结的融合团块，还是肺癌肿块。此时需要鉴别，尘肺Ⅲ期的融合团块，具有双侧对称，块的长轴与后肋垂直、块周有气肿带、动态观察块的后置内收等特征；周围型肺癌的肿块有分叶毛刺等特征。除根据块状影的特征进行鉴别外，通过测量纵隔肺的淋巴结肿大，其短轴一般＜2 cm，若＞2 cm则为可疑癌肿，若＞3 cm则肯定是癌肿［3］。
8 关于胸膜斑石棉尘粒
具有纤维状结构，被吸入后除了引起肺部改变外，还可穿过肺脏而达壁层胸膜，刺激壁层胸膜的纤维组织增生，进而玻璃样变性甚至钙化，此即胸膜斑。尘肺病诊断标准附录B种中规定“胸膜斑系指除肺尖和肋膈角区以外的厚度＞5 mm的局限性胸膜肥厚或局限性钙化胸膜斑块”肺尖和肋膈角区的胸膜肥厚所以不能属于胸膜斑，是因为吸入的石棉纤维多集中于肺下叶，故下叶周围的胸膜易受累，使肺尖外不会有石棉所致的胸膜斑；由于肋膈角处的膈肌较柔软，石棉纤维可穿过去而不停留在肋膈角处，这又使肋膈角处不会有石棉所致的胸膜斑［4］。按诊断片上肺内表现为0+者如出现胸膜斑可诊断为Ⅰ期；肺内表现为Ⅰ+者如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊为Ⅱ期；肺内表现为Ⅱ+者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的1/2，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为Ⅲ期。需要注意的是，不要把感染和出血所致的胸膜肥厚与前锯肌投影误认为胸膜斑，前者累及肋膈角，后者与肋骨外肌肉影连为一体，且与肋骨内缘之间无细线样低密度影。
9 活动性结核的判断
尘肺病诊断标准附录B(规范性附录)的第6项附加符号中对“tb”这个附加符号的具体要求是“活动性肺结核”即陈旧的稳定的结核灶不能用这个符号。另外在伤残鉴定中如果尘肺合并活动性肺结核则比单纯的尘肺高一个等级，但陈旧的稳定的结核灶不在此列。由此可见对尘肺是否合并活动性肺结核的诊断十分重要。痰菌阳性即为活动性肺结核，这是毫无疑意的，但是痰菌阴性也不能完全肯定就是非活动性肺结核，因为尘肺结核的病变中结核灶被尘肺纤维化所包围，使结核菌不能经支气管进入痰液，所以尘肺结核患者痰菌阳性率比单纯结核要低。尘肺阴影与结核灶阴影在同一张X线胸片上，有的两者分离，有的两者结合在一起，凡是边缘模糊表现为以渗出为主的病变，和有空洞的病灶，应考虑为活动性结核病灶；凡是表现纤维硬结和钙化的病灶应考虑不稳定和静止的结核灶。
10 对“其他尘肺”的把握
我国现行的职业病名单是2002年4月颁布的，在尘肺这一类中共13项，前12项是矽肺、煤工尘肺等具体的尘肺名称，第13项是“根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺”，如何把握这个“其他尘肺”，除了可靠的接尘职业史和现场劳动卫生学调查资料外，还必须搞清所接触的粉尘是否能引肺的纤维化病变。比如钡、锡、锑、铁等惰性金属粉尘，并不形成肺的纤维化病变，只是形成这些金属粉尘的肺内沉着症［5］，X线表现是弥漫分布的金属性斑点，脱离接触后病灶可以消失。由于此类病变缺乏“肺组织弥漫性纤维化”这个条件，故不符合尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准的要求，所以不属“其他尘肺”。反之石膏尘肺、磨工尘肺、锅炉工尘肺等这样一些肺部疾患［5］，由于符合“在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病”这个尘肺诊断总则的要求，所以可以属于“其他尘肺”。生产性粉尘根据其化学性质可分为无机粉尘和有机粉尘两大类，与我国职业病名单中所界定的尘肺病相关的是无机粉尘［1］，生产性有机粉尘引起的肺部疾患，按我国职业病名单的要求，应按“职业性变态反应性肺泡炎”、“棉尘病”等诊断标准程序以处理。
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［1］ 国家职业病诊断鉴定委员会尘肺诊断鉴定组.尘肺病的诊断［J］.国家级继续项目教材(项目号2001-10-01-007).
［2］ 潘纪戍.煤工尘肺胸内淋巴结的CT研究［J］.中华放射学杂志，1990，24(6):360?363.
［3］ 马大庆.煤工尘肺肺的和纵淋巴肿大的CT表现［J］.中华放射学杂志，2000,34(8):543?547.
［4］ 张维城，等.石棉致胸膜斑的发病情况和X线鉴别诊断［J］.山西医药杂志，1993,22(4):236?237.
［5］ 吴执中.职业病学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社1984,23章、32章.
