超声引导下行清宫术的应用价值
［关键词］ 人工流产；清宫术；超声引导
Applicable Value of Interventional Ultrasound in Uterine Cavitory Operation
Abstract:Objective To detemine the clinical value of uterine cavitory operation with ultrasound monitoring.Methods A total of 162 cases with high risk and difficult uterine cavitory were completely and successfully operated under the guidance of ultrasound monitoring.Results The successful rate 100% without uteral injury and complications.Conclusion The complex,blind and difficult uterine cavitory operations became simple,safe and effective the guidance of ultrasound.Key words:Ultrasound guided；Uterine cavitory operation;Applicable value
人工流产是计划生育常规手术之一，然而人工流产最普遍的方法是采用的负压吸刮术，毕竟是在非直视条件下进行，单凭医生的手感和经验操作易发生子宫穿孔、漏吸、刮宫不全等并发症，在超声监视下进行宫腔操作，使原来复杂、盲目、困难的宫腔手术变得简单安全、可靠、快速。可缩短手术时间，减少手术创面，既提高了宫腔手术的成功率，又减轻患者的痛苦，具有一定的优越性。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2004年2月至2006年2月门诊及住院患者在超声引导下行人工流产清宫术162例。162例患者中平均年龄24.5岁，停经时间约40 d~80 d，在我院或外院未用超声引导监视宫腔操作情况下常规刮宫失败1次者132例，2次者24例，3次者6例，患者均有不同程度的阴道流血。162例患者中子宫肌瘤合并妊娠者42例，子宫畸形合并妊娠者20例，葡萄胎13例，其余为正常子宫合并妊娠。
1.2 声像图表现 子宫肌瘤合并妊娠者42例，主要表现为子宫较正常妊娠月份大，孕囊多被挤压变形，位于子宫一侧或宫底一侧，呈胃形或半月形；子宫过度后倾后屈者31例，声像图可见宫体向后反屈，可见折叠线，看不清宫波、宫颈高于宫体，孕囊多位于子宫底部偏后壁，过度前倾的子宫11例，约有2/3的妊娠囊位于子宫前壁，水平位子宫14例，过度后屈及前倾子宫，宫内孕囊均易漏刮；双子宫妊娠者7例，其中双宫颈双子宫4例，单宫颈双子宫3例，表现为一侧子宫内含孕囊较未孕的一侧大，两子宫间通道弯曲度太大，手术器械无法进入妊娠子宫腔，造成手术失败；双角子宫妊娠者6例，随着妊娠月份的增加，非妊娠侧子宫角不随妊娠侧子宫增大，而被推挤附着于妊娠子宫一侧，子宫外形呈现不规则状，造成刮宫失败；纵隔子宫11例，部分性纵隔子宫10例，完全性纵隔子宫1例，因受宫腔内纵隔的影响，给术者带来困难；子宫角妊娠者5例，声像图表现子宫略大，孕囊位于子宫角一侧；带器妊娠者22例，其中14例节育器位于宫腔，位置偏斜，5例节育器下移至宫颈内口，3例节育器孕囊均位于子宫底部；妊娠葡萄胎者13例，子宫增大，宫腔内无正常胚囊胎儿、羊水及胎盘组织，而是充满不均质密集状或短条状回声或大小不等的无回声暗区，呈“落雪状”或“蜂窝状”。
2 方法与结果
按人工流产手术常规要求，取膀胱截石位，适度充盈膀胱探头放置于耻骨联合上缘作纵横扫查，观察子宫的位置、形态，测量子宫大小，妊娠囊及宫内残留物大小，确定残留物部位，同时观察与子宫壁的关系，常规消毒外阴，铺无菌洞巾，注意探头不要污染手术区，扩张阴道，暴露宫颈，看清宫颈方向，用宫颈钳夹宫颈前唇，消毒宫颈管，在超声监视下引导子宫探针、刮匙或吸管进入宫颈和宫腔的方向及深度，注意器械顶端到达所需部位的位置关系，到达宫腔内病灶的位置后应注意转变探头角度。在超声监视下，根据超声所显示的子宫位置，指导操作。子宫位置极度前屈或后屈时，应弯曲探针，使探针插入时与子宫方向一致。若遇阻力应仔细分辨探针所在的位置与宫腔的关系，有无子宫肌瘤或子宫畸形，若为双宫颈双子宫合并一侧妊娠，超声指导下探针需探入妊娠一侧子宫，探针触及胎囊或到达所需刮宫的部位，方可认为超声导向成功［1］。双角子宫、纵隔子宫等也是如此，均应在超声引导下到达靶目标，以持笔式持宫颈扩张器轻轻扩张子宫颈口，以越过子宫颈内口，将刮匙伸入宫腔，声像图可显示刮匙反复搔刮宫壁时的亮条状回声（见图1）。
图1 刮匙反复搔刮宫壁时的亮条状回声，箭头所示(略)
若为单宫颈双子宫，人工流产的最大困难是宫颈内口的探入与扩张，于术前1 h后穹窿放米索200 μg，使宫颈软化，宫口易于扩张，在超声引导下探查宫腔将探针缓慢伸入宫颈，扩张宫颈内口，根据胚囊种植的部位，重点吸刮该处宫壁［2］。宫角妊娠时用常规人工流产术机械扩张宫颈，探针的探查在超声指导下进行探查宫角的深度，术中监视刮匙进入宫腔搔爬最深达约140 mm，重点吸刮该处宫角，清出残留物最多60 g，最少4 g，术后常规扫查宫角有无异常，带器妊娠者同样可在超声引导下，根据手术变化可不断改变断面方向，以能清晰显示宫腔、妊娠囊、器械为原则，将节育器取出，然后清出残留物。手术中既能动态观察器械操作的全过程，又能了解宫腔情况的变化，一般认为当宫腔内显示细条状无回声或细线状回声时（见图2），说明子宫内容物已被清除，手术即可结束。
图2 清宫后宫腔内显示细线状回声，BL表示膀胱，UT表示子宫(略)
3 讨论
经阴道宫腔手术是妇产科最常用的手术，操作有一定的盲目性，尽管人们强调手术者的经验和责任，吸刮时发生子宫穿孔、出血、脏器损伤以及漏吸、空吸等病例屡见不鲜。由于手术时的广泛盲吸，对子宫内膜损伤面及反复刺激，人工流产综合征发生率亦较高，特别是对子宫位置不清或子宫畸形，残留部位不清者，仍有可能出现一次或数次刮宫清除不净［3］，在超声监视下进行人工流产，能够确定子宫位置、宫腔深度、孕囊大小及着床部位，在手术中以能动态观察器械操作的全过程及宫内情况变化，及时检查吸刮物干净与否及术后子宫收缩情况。对于葡萄胎虽属于良性肿瘤，但具潜在恶变倾向，临床上约在15%的病例可以发生恶变，成为恶性葡萄胎或绒癌，及早清除，能减少危害妇女健康的因素，13例葡萄胎患者有多次宫腔手术史或术后感染史造成子宫收缩不良、极软，增加宫腔内手术操作的难度，而在超声引导下实时监视行清宫术，全部清除干净。术后经不同的方式随访追综，未发生任何异常情况。超声介入下行清宫术是由手术者与B超执机者互相密切配合，协作完成的手术，否则难以取得满意的效果，应按“定位、引导、手术”顺序进行、手术过程应“稳、准、轻、快”，有的放矢，尽量避免盲吸手术动作。急症手术时因膀胱充盈不良影响超声观察时，可经导尿管向膀胱内注入0.2%呋喃西林300 ml生理盐水，以迅速充盈膀胱，观察子宫内的情况。由于超声显像具有实时显示、灵敏性高、引导准确、无X线损伤、无需造影剂、操作简便、费用低廉等优点，因而迅速，应用广泛，在临床医学中占有重要的地位。在超声监视下行人工流产术，能动态观察宫壁、宫腔、手术器械操作的全过程，特别对疑难病例，指示术者宫腔内操作的方向和深度，提高成功率，缩短手术时间，减少患者的痛苦，此方法简便，效果确定，值得推广。
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［1］ 曹海根，王金税．实用腹部超声诊断学［M］．北京：人民卫生出版社，1994，9：811.
［2］ 毓星，吴乃森．计划生育超声诊断学［M］．北京：技术文献出版社，2005：165?198.
［3］ 高秀荣，章正广，迟玉华，等.经腹B超引导宫腔手术236例报告［J］.超声医学杂志，1995，11（6）：478.
