颈源性血压异常

【摘要】  脊柱相关疾病的血压异常发病机制目前尚未清楚，而其中颈椎病变造成的交感神经刺激应是公认的原因之一。认为是颈椎外伤、劳损、炎症、退变等原因，使椎间组织失稳或错位，或组织松弛、肌痉挛、炎症等诸多原因直接或间接刺激颈交感神经、颈内血管而引起血管舒缩中枢功能紊乱致中枢性血压异常。
【关键词】  血压异常  小关节错位  针刀  手法 
        1  定义 
        由于颈椎病而引起的，与脊柱相关的血压异常包括高血压和低血压。颈椎病引起的血压异常约占6%。高血压是低血压的10倍左右，多发生在中、老年，偶见于青年。1994年世界卫生专家组织制定了高血压的诊断标准：凡收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg者均可诊断为高血压。
        2  病因病理 
        脊柱相关疾病的血压异常发病机制目前尚未清楚，而其中颈椎病变造成的交感神经刺激应是公认的原因之一。认为是颈椎外伤、劳损、炎症、退变等原因，使椎间组织失稳或错位，或组织松弛、肌痉挛、炎症等诸多原因直接或间接刺激颈交感神经、颈内血管而引起血管舒缩中枢功能紊乱致中枢性血压异常。
        颈椎的解剖结构和功能特点是本病发生的重要原因。交感神经的功能是调节血管和内脏的活动，颈交感神经有3个神经节，即颈上神经节、颈中神经节与颈下神经节。颈上神经节最大，一般位于第2、3颈椎水平，其发出的灰支主要进入第1～3颈神经，大部分节后纤维形成颈内动脉交感丛。颈中神经节的位置因人而异，多位于第6颈椎水平，其灰颈交通支主要进入第4、 5颈神经。颈下神经节也称星状神经节，位于第7颈椎水平，其发出的灰交通支主要进入6～8颈神经，分支到颈总动脉，形成颈总动脉交感丛。有时灰交通支合并成一条椎神经与椎动脉伴行，参与形成椎动脉交感丛。颈交感神经的数个灰交通可合并成心脏支，有的与迷走神经分支相吻合，至心脏和动脉弓形成神经丛以支配心脏。颈交感神经受大脑皮层的调节。大脑皮质的自主神经中枢调节着自主神经的功能，下丘脑是自主神经系统皮质下的高级中枢，其前部为副交感神经中枢，后部为交感神经中枢。控制血管运动中枢的低级部位在延髓网状结构，较高级的中枢在丘脑下部，更高级的中枢在大脑皮质的边缘叶。中脑和延髓髓自主神经也有调节作用，中脑对血压、心率、膀胱等活动都有影响。
        颈椎的退变、增生、椎间盘膨出甚至突出，使颈部的血管、神经等受到牵张、刺激或压迫。此外，颈椎外伤、慢性劳损、受凉、长期的单一姿势或姿势不良等都可造成颈部肌肉等软组织痉挛、僵硬、炎症，这些原因可单独作用，也可通过对颈椎生理曲度的改变作用，最终作用于交感神经及血管，导致血压异常。
        当病理刺激交感神经传入纤维与躯体神经的感觉纤维到大脑，再由大脑皮层细胞发出信号，通过视丘脑中下部、中脑被盖、红核以及下方的网状结构而到达相应的脊髓节段的侧角细胞，从此再发出节前纤维到颈交感神经节进行交替后，发出节后纤维到达效应器官而引起各种症状。当颈椎有病损（尤其是上颈段），刺激颈交感神经（尤其是颈上神经于颈下神经节），使颈内动脉神经于椎神经兴奋性增高，致使丘脑下部的后部缩血管中枢与延髓外侧的加压区受到影响，不断发出异常冲动，使交感神经的兴奋性增高，血管平滑肌收缩增强，血管口径小，血流阻碍力增大，导致血压升高。此外，由于颈交感神经节有纤维到心脏形成心浅丛和心深丛，分布于窦房结、冠状动脉乃至心肌等，故当颈椎相关结构刺激交感神经使之兴奋增高时，心跳就会加快，导致血压升高。相反，由于颈椎结构刺激交感神经，使之兴奋降低时，血流障碍，脑部缺血，影响丘脑下部的前部舒血管中枢与延髓内测的减压区，就可导致低血压。如果由于血流的影响，右心房充盈量减低，心排出量减少，也会出现低血压。
        另外，大脑因颈部软组织受到牵张 刺激或压迫，出现交感神经功能紊乱及血管痉挛而供血不足时，会使脑内二氧化碳浓度增高，刺激血管运动中枢兴奋增强，导致血压异常。
        如颈椎病损发生在下颈段，可引起上至交感神经与血管功能障碍，而致外周性血压异常，发生在一侧上肢，多为低血压。
        中医认为，其病机基础是经络不通引起，颈后部为诸阳经通路，经络不同，气血运行受阻，清阳不升，浊阴不降，继而影响脏腑功能，出现症状。
        3  临床症状 
        中、老年以上好发，以血压异常为首要表现，早期血压多呈波动，发作期常与颈部劳累、损伤等因素有关，血压波动一般经2～3周后缓解；中后期呈持续性高血压或低血压。高血压为39岁以下，舒张压≥95mmHg，收缩压≥140mmHg；40～49岁舒张压≥95mmHg，收缩压≥150mmHg；50～59岁舒张压≥95mmHg，收缩压≥160mmHg；60岁以≥上，舒张压≥95mmHg，收缩压≥170mmHg者；低血压为舒张压≤60mmHg，收缩压≤90mmHg。血压异常表现在双侧上肢血压于卧位、坐位血压差别较大，通常大于10mmHg以上。血压异常早期的表现，有时是独立存在，无明显的其他全身症状表现，中后期多伴有交感神经功能紊乱出现的症状，严重时，由于交感神经的兴奋性增高，血管收缩，使椎动脉供血受阻，引起脑与脊髓缺血，可出现相应的体征。颈部疼痛或仅有轻微酸胀感或冷热异常感，活动时常闻及局部摩擦音。
        患者常有眼朦、眼胀，眼睛易疲劳，不能长时间看书、看报，眼干涩，视力减退；或出现假性近视、复视、流泪、畏光等；或有发热感、皮肤发红、排汗异常，面部交替性苍白或发赤，有时出现长时期的低热，或肢体发凉怕冷、麻木；或有说话乏力，声音低下，或声音嘶哑，有时失语，常有咽部异物感；或有心慌、心跳加快、心律紊乱、心动过速或过缓，有时胸闷、胸前胀痛，胃肠蠕动增加或嗳气等；中后期多伴有眩晕、头痛、耳鸣，甚至出现顽固性失眠、多梦记忆力减退、抑郁或焦虑、霍纳征，严重者出现偏瘫等。
        4  检查 
        4.1 局部检查  颈部检查可有活动障碍，颈4～5棘突旁有压痛，或肤温降低，或触及棘突偏移等。
        4.2 X线检查  X线片检查多有颈椎的异常表现，如颈曲变直，寰枢椎错位，钩椎关节左右不对称，骨质增生，项韧带钙化。
        4.3 其他检查  如心电图、眼底、尿、血象等检查，中后期可有异常改变。
        5  鉴别诊断 
        5.1 原发性高血压  原因未明，常有遗传性，用降压药物有一定效果，无颈部症状与体征或发作颈部症状有明显关系。早期血压升高不稳定，时高、时正常，中期血压多数处在较高水平，但用药或休息后可有较大幅度下降，心电图示左室大及劳累，眼底动脉痉挛或一定程度变窄，尿素氮和血肌酐正常或轻度增高，晚期，血压平时也持续在较高水平，对降压药反应差，左室明显增大，眼底有出血或渗出物。


        5.2 肾性高血压   青年多见，常有肾脏病史，尿检查异常，症状较少，肢体湿冷，无颈部症状与体征。
        5.3 特发性直立性低血压  具有大小便失禁、阳痿、无汗、起立时低血压四大症状，有腱反射亢进，病理反射，肌张力增强，走路呈“慌张步态”，无颈部症状与体征。
        6  方法 
        6.1 针刀治疗
        6.1.1 松解头后大直肌
        在第2、3、4颈椎横突的后结节、风池穴、风府穴等处找压痛点及条索此处作为针刀手术点，在横突末端骨平面背侧垂直进针，使刀口线和棘突顶线平行。刺达骨面后，将刀锋滑至后结节，然后将针身倾斜使和横突骨面成135°角，并使刀口线与人体纵轴下段呈70°角，进行先纵行再横行剥离，如在前结节当针锋到达结节后，将刀锋稍微向上移、沿椎动脉孔外侧之骨组织向前滑动经前、后结节之骨凹处到达前结节，其余角度、方位和在后结节处相同。接着掉转刀锋，使刀口线和肌纤维垂直，行切开剥离。出针，压迫针孔片刻，待不出血为止。         6.1.2 松解关节突关节囊
        在患椎棘突根部两侧取两点作为进针刀点，针体与人体矢状面约成45°角刀口线和人体纵轴平行刺向椎弓板，当刀锋刺达骨面后，沿骨面 向侧方滑动，当感觉刀锋遇到坡状骨性阻挡时，说明已至椎骨的上关节突，沿坡面略微上移，即可探及关节间隙，旋转针体使刀口线与关节间隙平行，切开关节囊2～3刀。患椎下位关节突关节囊松解，方法同上。
        6.1.3 松解棘间韧带
        在患椎棘突上缘取一点作为进针刀点，垂直进针点处骨面垂直进针，刀口线与人体纵轴平行，待刀锋刺达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90，使刀口线与棘突缘平面平行，切开棘间韧带2～3刀。注意务必保持刺入深度距离脊髓3ｍｍ以上。患椎下位棘间韧带松解，方法同上。
        6.2 手法   
        6.2.1 常用手法
        6.2.1.1 患者取坐位，术者立于患者前面，以推三把为主：拇指由下向上推印堂穴，再沿眉弓上方两手均匀用力分到太阳穴，共3次，揉太阳穴100次左右。第一把有印堂起沿眉弓上方分开推至太阳穴处，沿两侧发际推至颈项中间，双手合拢。第二把从前额中央部起两手分开向上至发际，沿两侧足少阳胆经，推至枕部，两手合拢向下推后颈部到大椎穴止。第三把由前额中央发际部向两侧分开推到前额边角，在两手向中间合拢，沿督脉从前向后推至大椎穴止，两手取风池穴，压内关穴。手法操作以推三把为主，同时可按揉、捏拿颈项部和肩背，手法宜均匀、缓慢。每日1次，每次10分钟左右，20～30次为一个疗程。
        6.2.1.2 患者去端坐位，医者立于患者身后，先以掌根揉，拇指食指揉拿等法在患者颈项肩背部操作5分钟，放松颈肩部肌肉，然后重点揉捻痉挛的胸锁乳突肌，从上而下往复揉捻，推揉，在胸锁乳突肌找到筋结或痛点后即重点施以揉捻点按等手法。临床法观察到的如筋结出现在右侧胸锁乳突肌下端，患者多表现在咽部症状，如出现在左侧胸锁乳突肌下端多表现为胸痛，如出现在左侧胸锁乳突肌中部多表现为类冠心病样心绞痛。手法操作时刻根据症状寻找相应部位的筋结和痛点。医者以点穴手法分别点按百会、风池、风府、大椎、大杼等穴。以滚法、揉捏等手法在颈项、肩背等处再重复操作数次，最后以扳法结束治疗。扳动时医者先以左肘置于患者颌下，右手托扶患者枕部，嘱患者放松颈部肌肉，保持牵引力，使患者头部转向左侧当感到有固定感时，在牵引力下向左侧用力此时可以听到一声或数声弹响。扳完一侧再行另一侧扳动，操作方法同前一侧。
        6.2.2 手法注意事项 
        6.2.2.1 手法时须遵循稳、准、轻、巧的原则，避免操作不当加重病情。
        6.2.2.2 对个别病例，如骨质增生明显，压迫椎动脉与交感神经或颈椎滑脱、失稳等，经非手术治疗不明显，严重影响正常工作与生活，可考虑手术治疗。
        7  验案  
        例1.  刘某，男，59岁，干部。
        头痛、头晕三个月，住院内科病房接受治疗，用药前后血压没有太大变化，血压为180/120mmHg，但患者自述近半年来总觉肩部疼痛，颈部活动受限，偶有左手麻木活动后可稍缓解。
        检查  血压170/120mmHg，颈部活动受限，颈肌僵硬，臂丛神经牵拉试验阳性，霍夫曼检查（——）。
        X线显示  颈椎曲度变直，颈4、5椎间隙不等宽，颈4 、5椎体前后均有不同程度骨质增生。
        拇指触诊检查  颈4 、5左偏，颈4 、5棘上，棘旁压痛。
        经针刀和第一种手法治疗，稍休息后测血压为160/110 mmHg，在治疗期间停用一切降压药，经五次治疗后，血压全天维持在140/90mmHg，经过三个月的连续观察，血压仍然稳定在治疗后水平，血压降至正常后，颈、肩、背痛症状也消失，再跟踪调查半年，至今血压正常。
        例2.  张某，男，42岁，工人。
        进半个月自觉头晕、头痛、偶有恶心并伴有胸闷、气短等症状。
        来诊检查  颈部活动正常，椎间挤压试验双侧呈阴性，未见眼震，血压80/60mmHg。
        拇指触诊  颈5右偏，颈5关节突有压痛。
        X线显示  颈4、 5颈曲中断，颈5前移，颈4、 5钩椎关节左右不对称。
        手法  治疗四次后症状开始有缓解，血压100/60mmHg，其他不适症状消失。随访一年无不适，证明疗效可靠。 
参 考 文 献 
[1] 朱汉章.针刀医学原理.人民卫生出版社. 
[2] 田学主.田氏脊柱疗法.世界图书出版社.