张景岳从气论治癃闭学术思想探微?

【摘要】  《景岳全书》为张景岳学术思想与经验的经典代表作。其在此书《杂证谟·癃闭》篇中专论癃闭，首次将“癃”、“淋”二病分而论述;明确了癃闭的病因病机;提出了从“气”论治癃闭，可为宣降肺气、清热利湿、清热攻下、疏肝利水、祛瘀行气、培补中气、滋阴化气、温肾化气等治癃八法，极具特色;记录了猪溲胞法、鹅翎水银通导法、皂角葱头王不留行熏洗通便法等3种通闭之外治法;完善了癃闭的辨证论治理论体系。后世治疗癃闭者多宗此法，对治疗癃闭仍具有一定临床指导意义。?

【关键词】  癃闭;　气机;　《景岳全书》;　张景岳 ;　明代?

张景岳，名介宾，字会卿，明代著名中医学家。其所著《景岳全书》，凡六十四卷，为其学术思想与治疗经验的经典代表作。张景岳在此书中，首次将“癃”、“淋”二病分而论述，并综合前代诸家之经验，专设《杂证谟·癃闭》篇，将癃闭的病因、病机、治疗立为“四因十三法”，对后世医家有较大影响。此后治疗癃闭之法多宗于此，故本篇较实用，但文中论述较为繁琐，不易掌握。笔者将其经验择其要紧之处，从治法立论，将其总结为“调气八法”，按上、中、下三焦分而述之，供同道，以便临床应用。?

　　人体通过气之升降出入而相互协调，不断运动，生命活动才得以正常进行。《素问· 灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。常人小便通畅，有赖于膀胱之气化功能正常。而膀胱之气化，与肺、脾、肝、肾、三焦之功能密切相关。若肾气亏虚，或由于湿热、瘀血、败精等瘀阻水道，膀胱之气化失常，则成癃闭。癃者，小便不利，点滴而短少;闭者，小便闭塞，点滴不出。故条畅气机是治疗癃闭的关键。张氏认识到，若“水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆”??[1] 389? 。因此，临床上必须重视癃闭。在癃闭的治疗上，若能顺应气机升降的客观，遵循气机升降的辨证关系，定能取得满意疗效。?

　　1　清肺降气启上焦?

　　《素问·六元正纪大论》云：“阳明司天之政，天气急，地气明，民病癃闭”。肺为水之上源，主通调水道。小便不通虽在下焦，但与上焦肺气息息相关。若热壅于肺，肺气失于肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱，导致上、下焦均为热气闭阻而成癃。张氏譬肺如“滴水之器，闭之上窍，则下窍不通。开其上窍，则下窍必利”??[1] 390?。气升则水降，癃闭自除也。此法即朱丹溪提出的“提壶揭盖”法。张氏同时亦采用了朱丹溪所创之探吐法，并将其灵活用之。若痰气逆滞不通者，投以二陈汤、六安煎;若热闭气逆者，则投以大分清饮;气实血虚者，则用四物汤。此即下病上治法，其构思之精妙，令人感叹。?

　　2　疏肝健脾理中焦?

　　2?1　培补中气法 　《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”。若脾气亏虚，清气不能上升，浊阴难以下降，则可出现小便不利。对此，张氏认为宜用补中益气汤，或即用此汤探吐之。补中益气汤方中重用黄芪补中益气，升阳固表;配以人参、炙甘草、白术补气健脾，与黄芪同用，以增强其补益中气之功;当归养血合营;陈皮理气和胃，使诸药补而不滞;升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上升，共同协助黄芪升提下陷之元气。中气得补，阳气得升，则小便自利。对于小便不通的妊娠妇女，张氏认为乃“胎气下陷，尿孔被压”而成，病机为“气虚不能举胎” ??[1] 390?，故亦可用补中益气汤、八珍汤调养。此即异病同治之理。?

　　2?2　疏肝利水法　患者平素若多烦易怒，或抑郁寡欢，则多导致肝气郁结，肝之疏泄功能失常，气结于小肠膀胱之间，影响膀胱的气化功能，水津四布失常，从而形成癃闭。张氏认为此类患者治疗“或破其气，或通其滞”??[1]389? ，则壅者自无不去。其用药则多选如香附、枳壳、乌药、沉香、茴香之属，兼取四苓散而用之。四苓散??[1] 744?由白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。方中重用泽泻，以其甘淡之性直达肾与膀胱，利水渗湿;茯苓、猪苓加强泽泻渗湿之功;白术甘温，合茯苓健脾以运化水湿。诸药合用，功专淡渗利水。本方配以理气之品，对此种癃闭之治疗尤为适宜。?

　　3　温清补攻畅下焦?

　　3?1　清热利湿法　若火热之邪下移膀胱，膀胱之气化功能不利，则可出现癃闭。此时单用利水往往不能奏效，张氏创立清气开闭法，立方“大分清饮”??[1] 667?，此方由茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳壳、车前子组成。方中栀子清下焦火热，通利水道;枳壳条畅气机，泄热破结;猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿;木通上清心火，下利湿热，使湿热之邪从小便而去;车前子泄热利水祛湿。诸药合用，共奏清热祛湿，泻火开闭之功。?

　　3?2　清热攻下法　 《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之”。癃闭因湿热闭结下焦者，常可见大便闭结。腑气不通，膀胱气化失常，则可加重小便不利的症状。张氏认为：“大小便俱不通者，必先通其大便，则小便自通矣”??[1]390? ，实乃经验之谈。故可因势利导，开后窍以启前窍。治当清热攻下，通畅下焦脏腑气机;随着大便畅通，则前窍开启，小便可通。张氏以《太平惠民和剂局方》八正散为主方，方中用大黄以通之，因其能荡涤邪热，使湿热从大便去。?

　　3?3　祛瘀行气法　张氏认识到 “或以败精，或以槁血”，可“堵塞水道”??[1] 389?，导致癃闭。此乃首次提出精室病变亦可导致小便不通的中医。精室，又名精宫，为男子奇恒之府，生殖之精生贮之所，与膀胱相毗邻，故当其排泌精液功能受阻，亦可导致癃闭;瘀结者，并不局限于瘀血，湿热瘀阻、精瘀互结、痰瘀互结等皆是也。此类患者临床上并不少见，其主要表现为小便点滴而下，或尿如细线，甚或小便不通，有堵塞疼痛感，少腹急痛难忍，舌质可如常或偏紫暗，脉涩。张氏虽未给出具体处方，但就癃闭的形成机制，给我们提供了一个新的处方思路。后世习用之“大黄丸”(大黄、桔梗、枳壳、川芎、羌活、木香 、柴胡、独活、牵牛子)、“倒换散”(大黄、杏仁)亦是根据此观点而立论组方的。?

　　3?4　滋阴化气法　《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也”。肾主水液而司二便，与膀胱相表里。若肾气之蒸化功能失常，则关门不利，小便不通而成癃闭。由肾阴不足而导致的癃闭，张氏立大补真阴法，以左归饮、六味丸为主方。左归饮??[1]657? 方中重用熟地黄滋肾水，填真阴;枸杞子、山茱萸补益肝肾;茯苓健脾气，养胃阴，固密真元;炙甘草调和诸药。肾水充沛，小便可通。?

　　若下焦积热，日久消耗肾阴，甚者出现阴虚阳亢之势，此时急需补阴抑阳，盖“无阴则阳无以化”??[1]390? ，方选化阴煎??[1]667? (生地黄、熟地黄、牛膝、猪苓、泽泻、生黄柏、生知母、生绿豆、龙胆草、车前子)。若偏于阳亢者，亦可选用李东垣所创的滋肾丸。本证若因过服壮阳之品而致，张氏认为宜“解毒壮水”??[1] 390?，方选化阴煎、六味地黄汤;甚者，则选用黄连解毒汤与绿豆饮。?

　　3?5　温肾化气法　若“素无内热之气” ??[1]390? 者，则属肾阳虚，张氏立峻补肾阳法，盖“五脏之阳气，非此不能发”??[1]658? 。其选右归饮、八味丸为主方。右归饮??[1] 657?乃由八味丸变化而来。方中重用熟地黄以滋肾填精;山药补脾肾，固精;山茱萸酸微温，补肝肾，涩精气;杜仲、枸杞子补虚益精;肉桂辛甘大热，峻补元阳，益火之源;炙甘草温中健脾，调和诸药。诸药合用，妙在阴中求阳，温肾填精，能补命门之火，共奏补肾填精、温阳通窍之功。方中附子、肉桂皆辛、甘，大热，皆入肾经，可“直达膀胱而使气因水化”??[1]390? ，不可因其性烈而弃之不用。气达则水行，小便自调。?

　　4　外治之法急通闭?

　　中医用外治法癃闭悠久，早在《千金要方·卷二十·膀胱腑》就有古代导尿术的记载。在本篇中，张景岳亦记录了3种通闭之外治法：(1)猪溲胞法：用猪膀胱1个，两头用鹅翎筒穿透，下开一口，将鹅翎尖插入尿道，从开口吹气，气从尿道透入膀胱，气透塞开，则小便自通。 (2)鹅翎、水银通导法:用鹅翎筒插入尿道口，以水银一二钱慢慢灌入，用手逐段导之，可通畅尿道。若尿路通畅，水银可随尿液喷出。(3)皂角、葱头、王不留行熏洗通便法：用上述药物煎汤，患者浸坐其中，熏洗小腹下体，可通小便。因各种原因，这些外治法现今虽已不再使用，但其通闭之理，仍有一定的借鉴意义。?

　　综上所述，张景岳在治疗癃闭时，总以“调气”为治疗大法，其属实者，则可清热利湿、清热攻下，或宣降肺气、疏肝利水，或化瘀行气;其属虚者，或以培补中气，或以滋阴化气，或以温肾化气。此八法别具一格，治疗用药独具特色，对癃闭的治疗有现实指导意义。??

【文献】
  　[1]明·张景岳?景岳全书[M]?太原:山西技术出版社，2006