难治性肾病综合征的中医治疗体会
关键词：难治性肾病综合征；中医治疗；验案分析；体会
难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1 mg/kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。难治性肾病综合征之所以难治，从医学的角度考虑，其主要与感染、血液高凝状态、血浆蛋白低下等难治因素有关。从中医角度考虑，其主要与湿热、瘀血、正气不足(脾肾气虚)及邪气侵袭有关，故笔者在难治性肾病综合征的中医治疗上主张从热、从瘀、从虚三方面进行论治。
难治性肾病综合征多发病日久，迁延不愈。久病气机阻滞而致血瘀；日久正气损耗，气虚而致血瘀；或因湿热郁久不解导致血瘀。瘀血的形成一方面会使肾病综合征的病情更为复杂，如瘀血与水湿互结，就使得水肿的消除更为困难，另一方面可以产生一些并发证，从而使整个病情日趋严重。此外，由于长期大量蛋白尿及补体的漏出，机体的抵抗力减弱，正气不足，卫外失固，极易感受外邪，入里化热，水湿与邪热互结而为湿热，使病势缠绵，正如有学者认为中医湿热理论在现代医学肾脏病的治疗上有重要的指导意义，无论是肾脏病的水肿、蛋白尿、血尿、高胆固醇、氮质滞留、尿素积聚，都与湿热病理有直接的关系[1]。由此可见，湿热也是此病难治的一大因素。另外，难治性肾病综合征患者均大量或长期运用了激素，激素类似温阳药，过用温阳药必然会耗伤津液而导致阴虚阳亢，病之后期由于阴虚日久必损气（阳）而至气阴两虚之象。
因此，治疗难治性肾病综合征当审明瘀、虚、热三方面的关系，依其孰轻孰重，辨证施治。针对“瘀”有活血利水、行气利水之法；针对“虚”有温阳利水、滋补肝肾、益气养阴、健脾益气之法；针对“热”有宣肺利水、分利湿热法。但每一法不是独立的，有时各法可贯穿于整个治疗过程中，在临证时只有明辨虚实，注意证候之间的转化或夹杂，方能治之不殆。特别是从瘀论治，难治性肾病综合征均使用过激素治疗，可以出现气机逆乱、痰瘀交阻、阴虚阳亢、湿热内生诸证，若水病及血，久病入络，则又可见瘀血阻滞之证。故活血祛瘀是治疗难治性肾病综合征的重要方法之一，此法常贯穿于本病治疗的始终。
典型病案举例 阎某，男，65岁，2004年7月16日因双下肢浮肿反复发作9年、腹泻近2年就诊。患者9年前出现水肿、大量蛋白尿，在某诊断为原发性肾病综合征，口服强的松常规治疗8个月无效，后转服中药，症状减轻。近2年病情加重，间断服中药。入院症见：双下肢水肿甚，胸闷气短，神疲乏力，小便量偏少，纳呆，口干不欲饮，每日3～6次腹泻，稀水样便，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。尿量800～1000 mL/d，查尿Pro 3.88 g/24 h,TP38.2 g/L，ALB 19.89 g/L，TCH 5.4 mmol/L，TG4.63 mmol/L;肾功能正常。予参苓白术散加味，药用党参、煨葛根、白术各15 g，云茯苓、怀山药、生薏苡仁、莲子肉、芡实各20 g，桔梗、藿香、广木香各10 g，白扁豆12 g，砂仁6 g。之后以此为基础方，随症加减，至10月20日，腹泻止，小便量明显增多，水肿减轻。继守方守法，并配合黄芪鲤鱼汤，每周2～3次。
12月5日，患者下肢轻度浮肿，腰酸，大便1日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脉沉。予四苓散加减，药用太子参、生黄芪、猪苓、当归、白术、茯苓、鸡内金各15 g，芡实、金樱子、生薏苡仁各20 g，泽泻、赤芍各12 g，蝉蜕、川牛膝、怀牛膝各10 g，丹参30 g。随症加减1月余，水肿渐退。尿量1730 mL/d，尿Pro 2.31 g/24h,TP 49 g/L，ALB 27 g/L，TCH 5.2 mmol/L，TG 2.0 mmol/L。
2005年4月15日，患者感冒后低热，微恶风寒，少汗，微咳，咽喉疼痛，下肢水肿，舌边淡红，苔薄白，脉浮数。予麻黄连翘赤小豆汤加减，药用浮萍、桑白皮、怀山药、金樱子各15 g，赤小豆、泽兰、芡实、生黄芪、车前子（包）各20 g，炒杏仁12 g，连翘、黄芩、川贝母、浙贝母、当归、赤芍、蝉蜕各10 g，冬瓜皮、丹参各30 g。调理20 d，风热之象渐轻。尿Pro 1.66 g/24h,TP 60.4 g/L，ALB 35.77 g/L，TCH 4.8 mmol/L，TG 3.69 mmol/L。
6月12日，患者水肿明显减轻，但体力差，手脚心热，乏力气短，劳则更甚，二便可，舌暗苔薄白，脉沉涩。予王清任黄芪赤风汤合经验方二龙汤化裁，药用生黄芪、穿山龙、丹参各30 g，怀山药、芡实各15 g，赤芍12 g，防风、地龙、蝉蜕、当归、广陈皮各10 g，白花蛇舌草、赤小豆各20 g。6月24日，尿Pro 0.987 g/24 h,TP 56.3 g/L，ALB 32.2 g/L，TCH 4.9 mmol/L，TG 5.14 mmol/L。之后随症加减。
10月12日患者无不适，尿检阴性。尿Pro 0.318 g/24 h,TP 55 g/L，ALB 39.7 g/L，TCH 4.77 mmol/L，TG 3.53 mmol/L，肾功能正常。
按语：此为难治性肾病综合征合并胃肠功能紊乱的患者，有高度水肿、高脂血症、大量蛋白尿、低蛋白血症。病程长达9年，腹泻近2年，肿势、腹泻严重且正气甚虚，治之较难，此时当从虚论治。张景岳云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。”水肿病与肺脾肾三脏有关，调整和恢复其功能是水肿病之关键，治疗须有耐心，见效后原方不应轻易改变，应守方守法，徐徐建功。故首以健脾益气固肾、渗湿止泻，方以参苓白术散加味。同时，配以黄芪鲤鱼汤，方中重用黄芪以健脾益气，升阳摄精，在消浮肿的同时尿蛋白亦随之减少，血浆白蛋白逐渐提高。
经治患者腹泻消失，虚象渐轻，湿盛淤阻至水肿为显，此刻当从瘀论治。予四苓汤以健脾利湿固精，并加用活血化瘀之品。方以生黄芪、白术健脾益气；猪苓、泽泻、茯苓、生薏苡仁渗湿；赤芍、当归、丹参活血化瘀；蝉蜕祛除肾络风邪；太子参补气养阴；芡实、金樱子固肾涩精，使脾气虚损得复，肾固摄精，水湿瘀血得化，水肿减轻，尿蛋白减少。
其后患者出现了一派痰热之象，痰热郁滞，邪气不去，正气难复，当从热论治。辨为湿热内伏、风热犯肺，予麻黄连翘赤小豆汤。本方为表里双解之剂，适用于内有湿热外有表证者。以浮萍代麻黄，既可祛在表之风热，又避麻黄辛温过燥之性；加连翘、赤小豆、炒杏仁、黄芩、冬瓜皮清上通下、淡渗利湿，使积聚之水液表里分消；泽兰、车前子、当归、赤芍、丹参活血利水；金樱子、芡实、怀山药、生黄芪健脾益气固肾消蛋白；桑白皮、川贝母、浙贝母化痰止咳；蝉蜕祛风。
治疗后期，患者热象渐退，气阴两虚、血瘀水停显露，病还其本。此期又当从虚、瘀两方面论治，方以黄芪赤风汤合二龙汤（穿山龙、地龙）加味。重用黄芪补益中气；陈皮、山药健脾升清；赤芍、当归、赤小豆活血利水；芡实收涩固精；丹参活血化瘀；防风、穿山龙、地龙、蝉蜕祛除肾络风邪，盖因“水无风则平静而澄，遇风则波起浊泛”。全方既能健脾补肾，又可祛风利水活血，虚实兼顾，立方精当。
此患者治疗历时1年余，疗效显著。笔者认为其治疗充分体现了“法随证立，方随法出”的中医辨证论治原则。
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[1]戴京璋.实用中医肾病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：19.
