听骨链重建术的相关解剖测量

【摘要】  目的：为听骨链重建术提供听小骨及相关的解剖学资料。方法：取成人完整鼓室标本15例(30侧)凿除乳突和外耳道前、后、下壁，保留上壁，在手术放大镜下测量鼓脐在鼓膜上的位置、锤骨柄至镫骨头距离、锤骨柄直径等。结果：①锤_镫距离最短为(2.38±0.19)cm(2.00～2.70cm)，测量点为锤骨柄末端1/3处外缘和镫骨头；②锤骨柄末段1/3横断面形状接近三角形，弯曲处前、后方向直径为(0.79±0.12)mm，内、外方向直径为(0.58±0.10)mm；锤骨柄与颞线的成角为(83.24±8.33)°(66～98°)；③赝复物长轴与镫骨垂直方向成角平均为(27.60±1.75)°(24.6～30.2°)；④锤_镫距离与鼓室横径、鼓脐在鼓膜上的位置、锤骨柄直径、锤骨柄的方位的可能相关因素之间相关性检验无统计学意义。结论：①锤骨柄与镫骨头之间的最短距离及锤骨柄的直径对赝复物的设计具有指导意义。②赝复物长轴与镫骨垂直方向成角小于30°，作用于底板传至内耳的力约为原来的0.89倍；横向作用于镫骨的力约为原来的0.46倍。

【关键词】  听小骨 听小骨假体 应用解剖

　　［Abstract］Objective:  To provide anatomic data for reconstruction of auditory ossicular chain. Methods: Micranatomical study was carried out on 30 sides of human temporal bones to measure the location of umbo in tympanic membrane, the distance between handle of malleus and stapes head, the diameter of handle of malleus. Results: ①The distance between handle of malleus and stapes head was(2.38±0.19)cm(2.00～2.70cm), the point selecting for measuring was outer margin of handle of malleus and stpes head. ②The cross section form of one_third of the handle of malleus at the end, was triangle, the anteroposterior diameter of handle of malleus was(0.79±0.12)mm, the exterior and interior diameter was(0.58±0.10)mm at the crook point,the angle of line of manubrium mallei laid(83.24±8.33)°(66～98°)posteroinferior to arch of zygoma. ③The long axis of prosthesis formed(27.60±1.75)°(24.6～30.2°)angle with the perpendicular of stapes.④The dependablity between the malleus_stapes distance and transverse diameter of tympanum, the location of umbo in tympanic membrane, the diameter of manubrium mallei, angle of line of manubrium mallei and arch of zygoma were not statistically significant.Conclusion: ①The distance between handle of malleus and stapes, the dia_meter of manubrium mallei are important to the design of prosthesis. ②Long axis of prosthesis form less than a 30_degree angle with the perpendicular of stapes, the strength contributed to inner ear is about eighty_nine percent of virgin power, the strength contributed to transversal is forty_six percent.

　　［Key Words］auditory ossicles; ossicular prosthesis; applied anatomy

　　听骨链重建术是传导性耳聋的有效办法。但存在一定的脱出率和无效率［1］。关于此方面的解剖资料除了部分镫骨上部结构的测量资料外,其它并不多［5，6］。而对于听小骨的详细解剖资料有助于提高手术的成功率，减少脱出率，获得良好的术后。

　　1  材料与方法
   
　　取经体积分数10%的福尔马林固定的成人鼓室湿标本15例(30侧)。经乳突后鼓室入路,行乳突切除,除去骨性外耳道的后、下、前壁,保留上壁,暴露鼓膜。测量鼓脐到鼓环前、后壁及上、下壁的长度后仔细去除鼓膜。然后测量锤骨柄与颞线的成角。最后仔细离断锤骨、砧骨之间的韧带后，从鼓窦取出砧骨，保证锤骨、镫骨处于其原位时测量锤骨柄到镫骨头的最短距离。通过测量赝复物与镫骨垂直方向成角所在三角形三边长度的办法测量赝复物与镫骨垂直方向成角度数。最后取下锤骨，测量锤骨柄的直径。数据测量使用游标卡尺(精确到0.02mm)，并以±s表示，所得数据用SPSS10.0软件分析，实验结果用配对t检验和皮尔逊相关性检验。

　　2  结果

　　2.1  锤骨柄与镫骨头之间的距离(图1，封2)
   
　　锤骨柄与镫骨头之间的距离，直接决定了赝复物所需长度，因镫骨头到锤骨柄之间的距离并非恒定，须找到两者之间的最短距离。本实验发现两者之间最短距离为镫骨头到锤骨柄末端弯曲突向鼓室后壁处，此时赝复物与锤骨柄成角接近90°。两者之间的最短距离为(2.38±0.19)cm(2.00～2.70cm)。另外测得镫骨到鼓脐之间的距离为(2.71±0.26)cm(2.20～3.00cm)。两者之间比差异有统计学意义(t=9.72,P<0.05)。

　　2.2  赝复物长轴与镫骨垂直方向的成角(图1，封2)
   
　　连接镫骨头和锤骨柄，其与镫骨的垂直方向并不在同一直线上，因此两者之间有一成角，此角若成角太大将影响赝复物的传声效果［3］。通过测量此角所在三角形的边长后其角度的间接方法测得两者之间成角度数，左侧(27.58±1.72)°，右侧(27.64±1.85)°,经比较差异无统计学意义(t=0.355,P>0.05),其平均值(27.60±1.75)°(24.6～30.2°)。

　　2.3  锤骨柄的直径和方位(图2、3，封2)
   
　　锤骨柄横断面形状并非规则的圆形，在其末段1/3，其横断面形状接近三角形，而其直径也决定了赝复物的长度及顶端的形状。本文测得其前、后方向直径为(0.73±0.12)mm；内、外方向直径为(0.58±0.10)mm。两者之间比有统计学意义(t=6.37,P<0.05)。
   
　　锤骨柄基本上从后上指向前下，但其方位在正常个体中存在变异。定位锤骨柄的方位可以有多种标志，如上眶耳线、眦耳线、颞线等［2］。本文以颞线为准，测得锤骨柄与颞线，也即颧弓的向后延长线,成角度数,左侧(83.4±8.8)°，右侧(82.2±7.8)°，经比较差异无统计学意义(t＝0.721，P>0.05),将左、右合并计算，锤骨柄与颞线的成角为(83.24±8.33)°(66～98°)。

　　2.4  鼓脐在鼓膜中的位置及中鼓室的宽度(图4，封2)
   
　　鼓脐在鼓膜中的位置并不处于正中，距鼓环前壁及下壁的距离较近。沿锤骨柄做一直线，再经鼓脐做另一条直线与之垂直相交，再测量鼓脐至2条垂线分别与鼓环上、下、前、后壁交点的距离做为鼓脐至鼓环上、下、前、后壁的距离。本文测量了鼓脐到鼓环4壁的距离及距前、后与上、下壁距离的比值。鼓脐距鼓环前、后壁距离分别为(3.79±0.91)mm，(5.14±0.73)mm，两者比值为0.74。距上、下壁距离分别为(5.71±0.54)mm，(3.74±0.36)mm，比值为1.53。

   
　　通过鼓膜紧张部上、下缘的水平面，可将鼓室分为上、中、下部分。鼓室横径各处不同，在上、下鼓室较宽，中鼓室处最窄。本文以鼓脐到鼓岬的距离为中鼓室的横径，测得数值为(1.78±0.39)mm(0.72～2.36)mm。

　　2.5  锤骨柄_镫骨头距离与各可能相关因素的相关性检验

　　表1  锤骨柄_镫骨头距离与各可能相关因素的相关系数（略）

　　Table 1  The coefficient correlation between  malleus_stapes distance and possible correlation factors

　　3  讨论

　　3.1  锤骨柄与镫骨头之间的最短距离及锤骨柄的直径对赝复物设计的意义
   
　　在鼓室听骨链搭桥术中赝复物的长度取决与锤骨柄与镫骨头之间的长度，此长度要准确，过短易脱位，达不到传声目的；过长易使张力过大，使鼓膜穿透，且增加对镫骨的压力，久之易产生耳鸣及感音性障碍［3］。本文测得两者距离为(2.38±0.19)cm，与报道的开放式鼓室成型术中赝复物柄的长度(2.00～2.50cm)基本符合［4］。在连接锤骨柄与镫骨头的赝复物的设计中一般与锤骨柄连接处做成凹槽状，而与镫骨头连接处则加工成凹臼状，在后方尚须留出容纳镫骨肌的缺口。据报道，镫骨头颈的高度平均为0.93cm，镫骨头至镫骨外侧板的距离为3.19cm［5］。根据本实验结果，在磨制容纳锤骨柄的凹槽时锤骨柄前端形状制成一尖向后，底宽(0.79±0.12)mm，高为(0.58±0.10)mm的三角形，可使二者更好吻合。关于镫骨上部结构已有较多文献，在设计时可供［6］。

　　3.2  赝复物与锤骨柄连接位置
   
　　赝复物与锤骨柄连接位置不同，则镫骨头与锤骨柄间的距离也不同，并且赝复物与锤骨柄之间的成角也会变化。当成角过小时可能会造成连接不稳定，甚至脱落，也不利于声音的传导。目前关于二者连接位置尚未见准确报道，有资料认为二者连接处为锤骨柄中间处。锤骨柄游离端稍向前外侧弯曲。本实验发现锤骨柄与镫骨头之间最短距离为镫骨头到锤骨弯曲突向鼓室后壁处，约为锤骨柄下1/3处。此时赝复物与锤骨柄成角接近90°，有利于保持连接的稳定性。

　　3.3  赝复物长轴与镫骨垂直方向的成角
   
　　因锤骨柄并非在镫骨的垂直方向上，而是在其稍前方，因此连接二者的赝复物与镫骨垂直方向必有一角度，而此角度使传至镫骨的力分为2个方向，一个作用增于底板传至内耳，另一个则使镫骨摇晃达不到目的，前一种力应是主要的。有人认为这种成角不应大于45°［3］。本实验根据力学原理，测得两者之间成角为(27.60±1.75)°，作用于底板传至内耳的力为此角余弦值乘以原来的值，即为0.89倍；横向作用于镫骨的力为此角正弦乘以原力，约为0.46倍。此数据表明赝复物可将声压作用于赝复物的力主要传至内耳，而横向作用于镫骨的力约为原力的一半。

　　3.4  锤骨柄_镫骨头距离与各可能相关因素的关系
   
　　实验中发现锤骨柄_镫骨头距离在各个个体中存在差异，因此用统计学方法检验其与各可能相关因素间的相关性。可能相关因素包括中鼓室宽度、鼓脐在鼓膜上的位置(以距鼓环前、后壁及上、下壁的距离比表示)、锤骨柄内、外径和前、后径、锤骨柄的方位(以锤骨柄和颞线的成角表示)。未发现锤骨柄_镫骨头距离与上述因素之间相关性有统计学意义(表1)。其中和锤骨柄直径相关系数较大(0.51)，但仍无统计学意义。推测如果增大样本量，可能二者之间的相关性具有统计学意义，但有待进一步研究。另外此长度也可能与卵圆窗的深浅相关。

【参考文献】
  　　［1］House JW, Teufert KB. Extrusion rates and hearing results in ossicular reconstruction［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 125(3): 135-141.

　　［2］Todd NW. Orientation of the manubrium mallei: inexplicably widely variable［J］. Laryngoscope， 2005, 115(9): 1 548-1 552.

　　［3］Goode RL, Nishihara S. Experimental models of ossiculoplasty［J］. Otolaryngol Clin North Am, 1994, 27(4): 663-675.

　　［4］Dornhoffer JL. Hearing results with the Dornhoffer ossicular replacement prostheses［J］. Laryngoscope, 1998, 108(4): 531-536.

　　［5］Wengen DF, Nishihara S, Kurokawa H, et al. Measurements of the stapes superstructure［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol， 1995, 104(4): 311-316.

　　［6］王希军， 何英， 彭宏， 等. 镫骨上部有关结构测量［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1997， 32(4)： 247.