乳腺癌保乳术治疗进展
【摘要】 随着生物免疫学的，对乳腺癌的认识也进一步加深。传统的根治术及全腋窝淋巴结清扫术受到了新的挑战，保乳术及前哨淋巴结活检的出现及临床应用进展迅猛发展。现将近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结活检术新进展作一综述。
【关键词】 乳腺癌 保乳术 前哨淋巴结活检术
随着“乳腺癌为一全身性疾病”新概念的产生的同时，人们逐渐认识到，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大；肿瘤的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一［1］。乳腺癌外科治疗从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治术，逐渐向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。本文就近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结(SLN)活检术新进展作一综述。
1 保乳术的理论基础
Fisher等［2］提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持，从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术,再到改良根治术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。
2 保乳术的手术方式
主要有局部肿块切除、腺段切除和象限切除。象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除［3］，同时加上腋窝淋巴结清扫。
3 保乳手术的技术问题
3.1 切口设计
应同时兼顾手术解剖的方便和术后的形体效果。按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6cm)。
3.2 切缘距瘤缘的距离
保乳术切除原发肿瘤时，切缘距瘤缘的距离非常重要，术后局部复发与手术切缘关系密切。一般认为切缘距瘤缘2cm即可［4］，但应保证切缘病检阴性［5］。有报道切缘阴性者，局部复发率仍在2%～8%，而切缘阳性者复发率更高［6］。但保乳术切缘距瘤缘的距离目前尚未统一，1～3cm都有报道。近年来，随着保乳术的广泛开展，放疗技术和设备的不断提高，不仅要求术中完整切除肿瘤，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0cm，切缘阳性者仅占5%，但肿瘤复发率仍很高［7］。NSABP和JCRT研究结果均显示，切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%；切缘距瘤缘1mm者，5年复发率为2%，二者差异无统计学意义。故手术中切缘送冷冻检查，不失为一种明确切缘安全度的可靠方法，术中对切除标本边缘的快速冷冻病理检查应为常规，是减少局部复发的措施之一。有证据表明，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，故在2次切除后切缘仍阳性者应行全乳切除。
3.3 术中瘤床放置金属标记定位
国外有学者主张，肿瘤局部切除后，直接缝合皮肤，瘤床处遗留一凹陷，以利于放疗。不同的观点则认为，肿瘤从腺体切除后，腺体及皮下组织最好并拢缝合，消除残腔，使近期乳房形体效果更佳。其不足是不能准确定位病灶区放射野，术后遗留的切口处瘢痕与瘤床位置是重迭？是平行？还是垂直？均不确定。采用瘤床放置金属标记的方法来解决这一问题，须术前向患者及家属说明放置金属标记的意义，征得同意后，于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。切口愈合后，在模拟机下依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部放疗，以确保放疗部位的准确。
3.4 腋窝淋巴结清扫
传统观点认为，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要组成部分。但现在认为腋窝淋巴结清扫可以改善预后的证据不足，所以是否行该手术仍有争议。目前比较一致的意见是，SLN活检阴性，可以不必行腋窝淋巴结清扫。另外，腋窝淋巴结清扫范围尚有争议，但多数学者认为腋窝淋巴结清扫有助于准确的病理分期，并可降低局部复发的危险性。按Berg腋窝淋巴结的分级标准，应清扫Ⅰ、Ⅱ水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结［8］，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。但腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症(如上肢水肿，淋巴积液等)，而部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性者并不能提高其生存率。腋窝淋巴结活检阴性者存在30%的假阴性率。因此，若能找到一种方法来判断腋窝淋巴结是否必须清扫，从而使腋窝SLN阴性者避免行腋清扫，而SLN阳性者遗漏腋清扫，SLN活检就能满足这一要求。
3.5 前哨淋巴结活检术(SLNB)
SLN是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第1站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移。近年来，乳腺癌SLN研究发展迅速，一系列大样本、前瞻性临床实验证实SLNB的安全性，SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期。SLN阴性患者SLNB替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低［9］。因此证实SLN阴性患者SLNB可以安全替代腋清扫术，且复发率较低。但乳腺癌SLNB探查还存在不少问题，首先SLNB存在假阴性，即在少数SLNB阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是SLN内已有微小转移而常规病理方法未检出，或检出的SLN不是真正的SLN，此乃目前SLN应用于临床的最大障碍。目前，欧美、澳大利亚大多数主要医疗中心，SLN阴性患者SLNB已经替代腋清扫术［10］。Pumshotham等［11］前瞻性随机实验也证实淋巴结阴性患者SLNB替代腋清扫术可以显著降低并发症，提高生活质量。前瞻性非随机实验的长期随访结果也获得了类似的结果［12，13］。
3.6 较大乳腺癌的保乳治疗
在较小肿瘤保乳治疗取得满意效果后，学者们开始尝试较大肿瘤的保乳治疗。van Dongen等［14］报道临床随机研究868例患者，其中696例(80.0%)肿瘤为2.1～5.0cm。中位随访13.4年，比较保乳加放疗与改良根治术的疗效。保乳组与改良根治术组的10年总生存率分别为65.2%及66.1%，无远处转移发生率分别为60.5%、66.0%，均无统计学意义。保乳组局部复发率5年内为11.8%，10年内为19.7%，明显高于改良根治术组(9.8%及12.2%)，保乳组复发也可能是新发的肿瘤病灶。虽然保乳组局部复发率较高，但这些复发对远处转移及总生存率无明显影响。
3.7 多发乳腺癌的保乳治疗
多发乳腺癌占乳腺癌患者的1.3%左右，一般认为是保乳的禁忌证，但这部分患者也有保乳要求。Cho等［15］报道了15例多发乳腺癌保乳手术的情况。经保乳手术，并保证术后标本切缘2mm内无瘤。术后进行了辅助化疗，化疗后瘤床放疗50～60Gy。中位随访76个月，93.0%(14/15)无瘤生存，1例死于全身病变而无局部复发。因此认为，只要切缘无瘤残存，辅以放疗及全身治疗，这类患者也可行保乳治疗。
4 保乳术的适应证与禁忌证
保乳术适应证①肿瘤生物学行为低度恶性；②肿瘤最大直径≤3cm；③钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化；④临床检查及Ｂ超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大；⑤单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象；⑥肿瘤距乳晕≥2cm；⑦肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形；⑧局部晚期癌后降至Ⅰ、Ⅱ期者。目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对瘤体直径≤5cm，也行保乳手术，甚至瘤体直径≥5cm，术前先行化、放疗后，仍行保乳术。禁忌证①原发肿瘤直径≥5cm或多原发病灶或为中央型；②腋窝转移淋巴结≥4个；③术前X线见多灶性，弥漫性钙化；④病程短，分化差；⑤切缘持续阳性；⑥患侧乳腺曾接受放射治疗；⑦妊娠期或手术切缘无法达到阴性；⑧伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者。对于保乳术后可能对美容效果影响较大者选择保乳应慎重。
5 保乳术的治疗效果
保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义［16］。NSABP B04结果发现乳腺癌的单纯乳腺切除加术后放疗效果与根治术相同，表明术后补充放疗有可能缩小手术范围。1981年米兰癌症研究院的临床随机对照实验结果发现：乳腺癌的象限切除、腋淋巴结清扫加乳腺放疗与改良根治术在生存率方面无差别，1985年NSABP报道了其B06的实验与米兰相似的初步结果。1990年米兰的临床实验的长期随访结果再一次表明与乳腺癌的根治术一样，保乳治疗可以作为早期乳腺癌的治疗手段之一［17～21］。
医学院肿瘤报道保乳手术206例10年生存率为80.0%，10年局部复发率为7.7%，与国外报道相同。2002_10，新英格兰医学杂志同时发表了2篇有关早期乳腺癌治疗的随机、大样本、长达20年的随访报告。Veronesi等［3］中位随访20年结果表明，生存率分别为58.3%和58.8%，各种原因所致病死率在保乳组为41.7%，根治组41.2%(Ｐ=1.0)；乳腺癌所致病死率分别是26.1%和24.3%(Ｐ=0.8)。正因为两组具有相同的远期生存率，因此保乳手术是乳腺癌瘤体相对较小者的首选治疗，也证明了保乳术式的远期良好效果。
Fisher等［16］报道乳房全切术589例，单纯肿块切除634例，肿块切除加术后放疗628例，20年随访结果表明，在肿块切除加术后放疗患者中，同侧乳腺复发的累计发生率为14.3%；而单纯肿块切除为39.2%(Ｐ<0.001)，放疗的益处不依赖淋巴结的状态，不管淋巴结是阳性还是阴性，接受放疗患者发生同侧乳腺癌复发的概率均明显减少(Ｐ<0.001)，复发的时间也明显延后，但3组的无病生存率、无远处转移生存率和总生存率均无统计学意义［8］。
6 目前存在的问题
早期乳腺癌行保乳术及术后放疗与传统根治术和全乳切除手术疗效相当。近年来，欧美国家的保乳术逐渐增加，保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，新加坡70%～80%，日本超过40%，香港30%，中国仅限少数大医院开展，在10家三甲医院近3年的保乳术仅占同期可手术乳腺癌的9%［22］。其原因：①医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识。②担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差。③术后放疗需进一步推广。随着保乳术在全球的广泛开展，其趋势表现为手术适应证的扩大和手术技术的提高。
我国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。SLN活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。总之保乳术、SLN活检的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。
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