活血化瘀法在糖尿病足中的运用
糖尿病足又称糖尿病肢端坏疽,1999年WHO将其定义为:糖尿病患者由于合并神经病变和各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染,溃疡或深部组织破坏[1]。糖尿病足往往是周围神经病变,缺血,足部畸形和感染共同作用的结果。其中存在着一氧化氮(NO)和胰岛素样生长因子(IGF-1)的减少,这两种物质的减少可以造成瘀阻脉络的表现,类似于中医的血瘀证,中医的活血化瘀法可明显的提高糖尿病足的疗效,现将近几年来有关研究情况作一系列综述。
1 中医病因病机代写
早在《灵枢·痈疽篇》就有记载:“发于足趾名曰脱疽,其状赤黑,死不治;不赤黑不死,不衰急斩之,不则死矣。”后世医家多根据糖尿病足的临床表现将之归属为中医的消渴,阴疽范畴。邓铁涛教授认为糖尿病足的基本病机为气阴两虚,瘀毒阻塞,肢端失养所致[2];王素云等认为糖尿病足的基本病机为气虚阴亏燥热,病久则燥热灼血而致血瘀,或气虚无力推动血行亦可致血瘀,瘀血阻滞脉络,阳气不能传达于四肢以温煦肌肉,筋脉,则发为糖尿病足[3]。高如宏等认为其发病与患者禀赋不足,五脏柔弱,消渴日久,气阴两虚,血行不畅,脉络瘀滞有关,即“血气虚,脉不通”[4]
2 病机的研究
糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一,也是导致糖尿病患者截肢致残的主要原因,而糖尿病血管病变,神经病变与合并感染则是糖尿病足的常见原因。
近年来研究认为,糖尿病血管病变与非糖尿病血管病变病理改变相似,即动脉粥样硬化[5]。内皮功能失调在动脉粥样硬化发生及临床并发症中起着关键作用[6],内皮功能失调主要用内皮依赖性血管舒缩进行评价,主要基于内皮依赖性血管舒缩受损可反映内皮其它功能的改变,来自于内皮源性的NO,不仅是血管舒张的主要调节介质,而且具有抗炎和抗血栓作用;抑制内皮源性NO产生,动脉粥样硬化病变的形成加速,相反给予L-精氨酸可减少病变的发展。糖尿病患者由于多种因素的影响,血浆中NO水平下降,从而导致血管舒缩异常和血管结构改变,进一步导致动脉硬化[7,8]。
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见并发症之一,也是引起糖尿病致残的常见原因。胰岛素样生长因子(IGF-1)即生长介素C,结构与胰岛素相似,是人体重要的生长因子,其与特异性受体结合可刺激神经母细胞有丝分裂,促进各类神经元的分化,并对神经胶质细胞的生存和修复有重要作用,同时具有降低血糖,促进肌腱细胞的分裂增殖和诱发新生血管形成等多重调节细胞生长和分化的作用。2型糖尿病患者由于胰岛素水平低下,血糖升高,抑制了肝脏IGF-1的合成功能,引起IGF-1减少[9]。胰岛素样生长因子不仅对正常细胞的生长和分化有重要作用,而且抑制不适当的细胞凋亡,并在维持神经骨骼肌正常功能中起营养因子的作用[10]。
糖尿病控制不良造成代谢紊乱,内分泌失调,使血脂升高,血粘度增高,血小板聚集力增高和血液凝固功能亢进等使血流动力学,血管形态和血液有形成分等发生改变进而导致动脉硬化和微循环障碍,神经细胞因缺血缺氧发生渗出,变性,坏死,萎缩等病理改变形成糖尿病周围神经病变。而高血脂,高血粘度,血小板聚集力增高,血流缓慢都是中医血瘀形成的基础[11]。神经病变尤其是周围神经病变在是糖尿病足发生的主要原因,吴兆利等通过研究得出血瘀与糖尿病周围神经病变存在着必然的联系,微循环障碍,血液流变学异常在糖尿病周围神经病变发展过程中起着重要作用[12]。刘汪洋等曾对糖尿病周围神经病变患者的甲皱微循环变化观察发现,85·17%的患者血液呈泥沙样,团聚状流,血流速度明显减慢,红细胞变形能力下降,提示本病的微循环瘀血[13]。
3 活血化瘀药治疗机理探讨
活血化瘀药经试验研究证明,具有扩张血管,降低血管阻力,增加血流量,改善微循环,降低血液凝固性作用,同时还有抗炎,减轻炎症反应,使炎症病灶局限化等作用。可以改善胰岛素抵抗或胰岛素样作用,王氏用益气活血药(克糖灵)可显著降低血糖,改善糖耐量,可抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素或改善α细胞对血糖的感受能力,可促进非肥胖非胰岛素依赖型糖尿病患者胰岛β细胞分泌胰岛素[14]。熊氏观察加味桃核承气汤不仅能增加胰岛分泌内源性胰岛素,而且抑制胰及胰外组织分泌胰高血糖素,增加肝细胞膜胰岛素数目[15]。而血糖的降低和胰岛素的改善可以提高肝脏IGF-1的合成。马琦林等研究证明通心络胶囊(人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍和冰片等)可以提高IGF-1的水平[16]。活血化瘀药还可以促进NO的释放,谢海林等对消瘀片(丹参,山楂)进行研究,显示能增加血浆NO含量而抑制管壁平滑肌细胞的增值[17]。刘亚男等对心复宁Ⅴ号(丹参,川芎,鹿衔草等)进行研究显示能升高AS模型家兔血浆NO含量,达到抗AS的发生和发展[18]。
4 临床运用
4·1 内治法
消渴病以气阴两虚为本,以瘀血,痰浊,热毒等为标,是本虚标实的错综复杂证候。而脉络瘀阻,血行不畅则是病变的关键,血瘀即是结果,又是新的致病因素,因此活血通络要贯穿该病的始终,由于气阴两虚为本,所以临床上要注意益气固阴,再根据具体病情的不同辨证论治。
吴禹[19]等认为2型糖尿病并发糖尿病足的基本病机是气阴两虚为本,瘀血阻络为标,因此临床上他们采用益气养阴活血通络中药内服(黄芪45g,玄参15g,葛根20g,天花粉20g,丹参30g,赤芍15g,水蛭10g,牛膝10g,白花蛇10g,甘草6g),益气养阴以治其本,活血通络以治其标,使气阴得复,气血流通,筋脉得以濡养,故诸症自除,并外敷琥珀创癣膏。在基础治疗相同的情况下,总有效率高于西医治疗组。
阙华发[20]等认为此病乃本虚标实之症,其中正气不足,气阴两虚为其本,气血瘀滞,脉络瘀阻,湿热火毒炽盛为其标,因此以扶正活血法为主分期辨证,根据具体情况的不同分为急性发作期,好转缓解期和恢复期。阙氏认为急性发作期,湿热火毒炽盛,正邪相争剧烈,急则治其标,治标以固本,用大剂量清热解毒之品保津养阴,并兼顾扶正活血;好转缓解期,邪气已大去,正气亏耗,治当清热解毒之品减量或渐停,扶正之品渐增;恢复期,邪热已去,正气不足,脉络瘀阻,治当扶正活血,托里生肌为主。阙氏在此法基础上配合西医71例糖尿病坏疽,总有效率达90·1%。
清·唐容川《血证论》所述:“瘀血既久,亦能化痰,有痰必有瘀,有瘀必有痰,痰阻血难行,血瘀痰难化”。叶信莉[21]认为:脾脏为后天之本,久病脾气易虚,湿浊不化内生,聚湿成痰,痰瘀交结则百病丛生,邪毒流窜,客居于足,则变生坏疽重症,在临床诊治时除活血化瘀祛痰以治疗标实外,还要兼顾扶正以培护脏腑。基于以上理论,并结合临床体会,自拟下方用于临床治疗,并随症化裁,药用:生黄芪30g,桑白皮、制半夏各12g,制南星9g,白芥子15g,乳香、没药各9g,虫、三棱、莪术各12g,羌活、独活各9g,丹参20g,苍术、白术各18g,茯苓12g,益母草15g,当归6g,经临床验证,收效颇著。
4·2 中药新剂型的运用
随着中药新剂型的开发,在治疗糖尿病足时,很多医家选择了使用中药的新制剂。吴汉妮等应用复方丹参注射液配伍西药治疗糖尿病足36例,并与常规西药治疗组进行对照,结合肌电图,血液流变学检测评价疗效。结果显示两组患者治疗后,上述指标均有不同程度改善,复方丹参组较常规西药治疗组改善更明显[22]。吴斌在治疗糖尿病足时选择龙血竭胶囊。方法为:全身治疗在应用胰岛素控制血糖并口服阿司匹林等药物的基础上,加用龙血竭胶囊4粒,每日三次口服;局部处理在清创后用龙血竭胶囊内容物适量敷患处,每日用0·9%氯化钠注射液清洗及敷药一次。治疗18例,5例好转,10例痊愈[23]。姚桂桃[24]采用刺五加注射液治疗糖尿病足26例,与脉络宁注射液组进行对照,治疗组中1例因心功能衰竭死亡,实际观察25例,其中显效13例,有效10例,无效2例,总有效率为92·0%,两组疗效比较有显著差异性,治疗后治疗组溃疡大小,新鲜肉芽生长,麻木长度及踝-肱动脉血压比值与对照组比较差异均有显著性。
5 小结
活血化瘀药由于可以提高一氧化氮和胰岛素样生长因子的含量,从而达到了改善血管的内皮功能和血液流变学,改善了周围神经的功能,但由于本病是以气阴两虚为本,所以在治疗中要注意加入益气养阴的药以固本,这样标本兼治才能更好的达到治疗的目的。
[ 1 ] Apelqvis tJ, BakkerK, vanHoutum WH, et al. International consensusand practical guidelines on the management and the prevention of thediabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot[J].DiabetesMetab Res Rev 2000; 16 Suppl: S842—892
[ 2 ] 何婉婉,刘友章,邓铁涛教授治疗糖尿足验案1则[J].新中医,2003.35(10):16
[ 3 ] 王素云,白宪华,石兰景等,糖尿病足治疗经验[J].内蒙古中医药,2003,22(6):15
[ 4 ] 高如宏,翟丽萍.酸甘益气养阴通脉法治疗糖尿病足1例临床观察[J].宁夏医学杂志,2004,26(11):712
