原发性中枢神经系统淋巴瘤１例

【关键词】  中枢神经系统；淋巴瘤；临床病理

    原发性中枢神经系统淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ，ＰＣＮＳＬｓ）是少见的仅局限于中枢神经系统的结外淋巴瘤类型，在所有脑肿瘤中所占比例不足１％，近年来发病率有不断增加的趋势，本文结合对该肿瘤的临床病理特点、病因、诊断与鉴别诊断进行分析探讨。

　　１  材料与方法

　　１.１  临床资料 

　　患者男，５０岁，左侧肢体运动不灵伴头痛半月余。
　　神经系统检查：右侧肢体肌力Ｖ级，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体深感觉减退。病理反射：巴彬斯基征（－），霍夫曼氏征（－），项强（－）。ＣＴ：多发脑转移瘤。脑ＭＲ平扫：考虑颅内占位性病变，转移瘤可能性大。胸部ＣＴ平扫未见异常。临床诊断：（１）右顶、颞叶胶质瘤；（２）颅内占位病变，转移瘤可能性大。术中所见：肿瘤位于右顶、颞叶，大小约４　ｃｍ×３　ｃｍ×３　ｃｍ，无包膜，边界不清，血供丰富，呈鱼肉暗紫色，质地稍脆。快速冷冻病理诊断考虑为恶性瘤，术后标本进行常规石蜡切片，ＨＥ染色。

　　１.２  免疫组化染色 

　　标本经脱蜡，脱苯，水化后，采用链菌素抗生物素蛋白?过氧化物酶法（ＳＰ），主要步骤为：抗原修复，试剂Ａ，Ｂ室温下孵育１０　ｍｉｎ，一抗４℃过夜，试剂Ｃ，Ｄ室温下孵育１０　ｍｉｎ，ＡＥＣ显色，苏木精复染。染色均设阳性及阴性对照。Ｖｉｍｅｎｔｉｎ、ＣＫ、ＬＣＡ、ＣＤ２０、ＣＤ４５ＲＯ、ＧＦＡＰ一抗及ＳＰ试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

　　２  病理结果

　　２.１  眼观
 
　　碎组织直径３ｃｍ一堆，鱼肉状，暗紫色。镜检：瘤细胞圆形，椭圆形，核边界清楚，可见核仁，核分裂像，有的似有核沟，向周围脑组织浸润性生长，弥漫分布（图１），在血管周排列密集（图２）。

　　２.３  病理诊断  非霍奇金淋巴瘤弥漫性大Ｂ细胞型。

　　３  讨论

    ＰＣＮＳＬｓ是指原发于脑、脊髓和脑膜的淋巴瘤［１］。其发病和免疫功能缺陷有密切关系。通常认为它是ＨＩＶ感染者致死的一个重要原因之一，据ＷＨＯ（２０００）统计，ＨＩＶ感染者患ＰＣＮＳＬｓ的危险性要比免疫功能正常人群高３　６００倍［２］。国外文献报道ＰＣＮＳＬｓ与ＥＢ病毒感染有较密切的关系［３］，但国外的ＰＣＮＳＬｓ病例多有ＨＩＶ感染，提示ＥＢ病毒感染可能与ＨＩＶ感染引起的免疫功能缺失有一定关系。国内文献报道６例ＥＢＥＲ?１原位杂交均为阴性，均无ＨＩＶ感染病史，提示不伴有ＨＩＶ感染的ＰＣＮＳＬｓ的发生可能与ＥＢ病毒感染缺乏相关性［４］。近２０年来，ＰＣＮＳＬｓ的发病率不仅在ＡＩＤＳ患者中逐步增加，而且在免疫功能正常的人群中也有明显增加趋势［５］。

　　３.１  分子遗传学 

　　系统性淋巴瘤中的染色体异常是其重要的分子生物学特点。目前在ＰＣＮＳＬｓ中已经发现的一些染色体异常包括１ｑ、６ｑ、６ｐ、７ｑ、１７ｐ、１８ｑ等。在对中枢神经系统淋巴瘤的研究中，Ｎａｋａｍｕｒａ发现６ｑ的缺失率是６６％［６］。Ｂｏｏｎｓｔｒａ等人研究了８例中枢神经系统弥漫大Ｂ细胞性淋巴瘤［７］，６ｑ的缺失率达到７５％，均高于在中枢外淋巴瘤中的缺失比例，说明在６ｑ上可能存在１个或多个与ＰＣＮＳＬｓ相关的基因，其表达的异常或缺失可能帮助肿瘤细胞逃避机体内的抗瘤反应，从而参与了免疫功能正常人群中的“免疫禁区”淋巴瘤的发病［２］。

　　３.２  临床病理
 
　　大约６０％的ＰＣＮＳＬｓ的病例侵犯幕上、额叶基底节和脑室旁为多，大约２５％～５０％的病例是多灶性。患者表现为各种非特异性的中枢神经系统的症状。ＣＴ检查显示孤立或多发的，高密度或等密度病灶，弥漫侵犯或环状增强。手术中，瘤组织灰红色，有的和周围组织有分界，有的是弥漫侵犯，很像胶质瘤，ＡＩＤS病例并发的恶性淋巴瘤常有明显的坏死。有研究对照尸检和影像学资料发现，ＰＣＮＳＬｓ可以广泛地浸润脑组织，甚至在一些肉眼看似正常的部位，镜下也发现了微小的肿瘤细胞浸润，而这在ＣＴ或ＭＲＩ上是显示不出来的，因此，目前的影像学检查可能会低估肿瘤的范围［９］。５％～３０％的ＰＣＮＳＬｓ患者脑脊液细胞学检查有诊断价值。

　　３.３  诊断与鉴别诊断 

　　ＰＣＮＳＬｓ大多是非霍奇金弥漫浸润的淋巴瘤。免疫组化ＬＣＡ、ＣＤ２０或ＣＤ４５ＲＯ等阳性可确诊并分型，但应和以下病变相鉴别。（1）转移癌（小细胞型）：界限清楚的肿瘤，一般无浸润性边缘，细胞角蛋白阳性，ＬＣＡ阴性。（2）胶质瘤：一些多灶性胶质母细胞瘤的血管周围浸润很似ＰＣＮＳＬｓ，但瘤组织集中处，可见或多或少的胶质纤维，ＧＦＡＰ呈一定的阳性反应，而ＬＣＡ阴性。（3）髓母细胞瘤和原始神经外胚叶肿瘤（ＰＮＥＴ）：均为小圆形细胞肿瘤，多见于儿童。髓母细胞瘤几乎限于小脑，可见特征性Ｈｏｍｅｒ?Ｗｒｉｇｈｔ菊形团。ＰＮＥＴ多以深部脑组织或脑室周围呈灶状分布，但不围绕血管。免疫组化Ｓ?１００，ＮＳＥ，突触素，ＮＦ阳性有助于其诊断。（4）恶性血管外皮瘤：其瘤细胞围绕血管为特点，瘤组织大多为短梭形，不浸润血管壁，生长方式多为膨胀性等，均有别于淋巴瘤［８］。（5）反应性淋巴细胞增生（慢性炎症性浸润）：淋巴细胞无显著的细胞非典型性，缺乏单克隆性，在免疫缺陷的患者需考虑进行性多灶性白质脑炎和弓形体病。

　　３.４  与预后 

　　本病恶性程度较高，单纯外科手术并不能明显延长生存期，治疗以放疗为主，再辅以能通过血脑屏障的化疗药物如ＭＴＸ、ＶＭ２６等组成的方案联合化疗。复发后治疗困难，预后较差，死亡率极高，国外报告使用大剂量ＭＴＸ，联合化疗或自体骨髓移植治疗复发性ＰＣＮＳＬｓ，能使部分患者再次达到完全缓解。本例术后未配合放、化疗治疗，随访１０个月，患者死亡。因此，加强对ＰＣＮＳＬｓ病因、临床特点的认识，早期正确地诊断及鉴别诊断，有效的综合治疗是延长ＰＣＮＳＬｓ患者生存期和改善生存质量的关键。

【】
  　　［１］回允中译．阿克曼外科病(下卷)［Ｍ］．第８版．沈阳：辽宁出版社，１９９９．２３３４．

　　［２］滕梁红，孙燕妮，徐庆中．原发性中枢神经系统淋巴瘤研究新近展［Ｊ］．诊断病理学杂志，２００５，１２（４）：３０５－３０７．

　　［３］ＭａｃＭａｈｏｎ　ＥＭ，Ｇｌａｓｓ ＩＤ，Ｈａｙｗａｒｄ Ｄ．Ｅｐｓｔｅｉｎ?Ｂａｒｒ　ｖｉｒｕｓ　ｉｎ　ＡＩＤＳ?ｒｅｌａｔｅｄ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９１，３３８（８７７３）：９６９－９７３．

　　［４］杜俊，王征，杨丽．原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床病理及与ＥＢ病毒的关系［Ｊ］．诊断病理学杂志，２００５，１２（１）：３７－３９．

　　［５］Ｃｂｍ　ＢＷ，Ｍａｒｃｕｓ　ＳＭ，Ｔｏｐｈａｎ　Ａ．Ｗｉｌｌ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｂｅ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｆｒｅｑｕｅｎｔ　ｂｒａｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｄａｇｎｏｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｙｅａｒ　２０００［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９７，７９　（１２）：２３４９－２４１３．

　　［６］Ｎａｋａｍｕｒａ　Ｍ，Ｋｉｓｈｉ　Ｍ，Ｓａｋａｋｉ　Ｔ．Ｎｏｖｅｌ　ｔｕｍｏｒ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｏｒ　ｌｏｃatｉｏｎ　６ｑ２２?２３　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２００３，６３（４）：７３７－７４１．

　　［７］Ｂｏｏｎｓｔｒａ　Ｒ，Ｋｏｎｉｎｇ　Ａ，Ｍａｓｔｉｋ　Ｍ．Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｃｈｒｏｍｏｓｏｍａｌ　ｃｏｐｙ　ｎｕｍｂｅｒ　ｃｈａｎｇｅｓ　ａｎｄ　ｏｎｃｏｐｒｏｔｅｉｎ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｎｅｒｖｏｕｓ　ｓｙｓｔｅｍ　ｌｙｍｐｈｏｍａｓ：ｆｒｅｑｕｅｎｔ　ｌｏｓｓ　ｏｆ　ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ　ａｒｍ　６ｑ［Ｊ］．Ｖｉｒｃｈｏｗｓ　Ａｒｃｈ，２００３，４４３（２）：１６４－１６９．

　　［８］武忠弼，杨光华．中华外科病理学(中卷)［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２．２０３１．

　　［９］Ｌａｉ　Ｒ，Ｒｏｓｅｎｂｌｕｍ　ＭＫ，ＤｅＡｒｇｅｌｉｓ　ＬＭ．Ｐｒｉｍａｒｙ　ＣＮＳ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ａ　ｗｈｏｌｅ?ｂｒａｉｎ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００２，５９（１０）：１５５７－１５６２．