重症监护病房真菌耐药监测及与中医证型的关系

【摘要】  目的 明确重症监护病房（ICU）侵袭性真菌感染的细菌病原学、耐药性及与中医证型的关系，指导临床经验性使用抗菌药物。方法 对中医院广安门2006-03—2007-02 ICU患者侵袭性感染真菌及其对抗细菌药物的耐药性进行回顾性调查。结果 ICU真菌感染主要以念珠菌为主，念珠菌中以白色念珠菌为最多。真菌感染中医辨证以虚实夹杂证最常见，而又以气阴两虚、痰热互结为最多，实证以痰热内结为主。结论 依据真菌病原学、抗菌药物敏感性结果及中医证型分布，有效选择中西医疗法，减少新的耐药株的出现，发挥中医优势。

【关键词】  ICU；真菌；中医证型

　　 Relationship between drug-resistance of fungi in ICU and syndrome differentiation of TCM   
　　【Abstract】  Objective  To clarify etiology and drug-resistance of invasive fungus infection and provide and guideline for clinical practice. Methods  A retrospective investigation about patients with both fungus infection and antibiotics-tolerance in ICU of Guang An'men Hospital from Mar 2006 to Feb 2007 has been done. Results  The main etiology for infection is candida,specially the candida albicans.In TCM syndrome differentiation, fungus infection is corresponding with excessive and deficient mixed pattern, specially the pattern of qi and yin deficiency and phlegm heat retention, while the main excusive syndrome is phlegm heat retention syndrome. Conclusion  According to etiology of fungus infection, sensitivity of antibiotics and syndrome differentiation of TCM, treatment with combination of both western and Chinese medicine is applied to avoid the drug-resistance bacteria and demonstrate advantage of TCM.
   
　　【Key words】  ICU； Fungus； Syndrome differentiation of TCM

　　在重症监护病房(ICU)，由于抗生素、激素和免疫抑制剂的大量应用以及人口老年化等原因导致免疫系统功能低下者增多，机会真菌感染也随之增加。另一方面，中国中医科学院广安门医院ICU病房唑类药物尤其是氟康唑因其良好的生物利用度和安全性被广泛应用，但由于它是一种抑制真菌药物而非杀真菌药物，所以长疗程、大剂量、反复使用导致了耐药性的发生。虽然发现和新的抗真菌药物研究项目进行的非常活跃，但是在世界范围内，机会真菌感染如曲霉菌、念珠菌(白色念珠菌等) 和新型隐球菌的发病率仍在不断增加。了解本地区临床分离真菌的药敏谱和耐药机制，可为临床合理用药和医院感染控制提供信息。故在中国中医科学院广安门医院ICU病房全体成员的努力下，对2006-03—2007-02 ICU送检标本中分离真菌的鉴定和药敏结果以及与中医证型的关系进行分析。现将所分离的临床菌株进行统计、分析，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  ICU收治患者基本情况  ICU共收治患者234例，平均年龄71.16岁，其中急诊收入86例，由其它科室转入148例；结局为死亡67例，转至他科151例，出院（含自动出院、痊愈）16例，总死亡率28.63％。其中，真菌共218份培养结果（包括痰、尿、粪、各种分泌物、胃内容物等），占阳性感染者23.57%，仅次于铜绿假单胞菌感染418份，高于金黄色葡萄球菌的203份，列第2位。

　　1.2  真菌感染率和感染死亡率  38例患者真菌标本培养234例，真菌感染发生率为16.24％，低于美国的28％［1］。感染患者中出院3例，转至他科20例，死亡15例。真菌感染患者死亡率39.5%，高于ICU患者总死亡率28.63％，重症患者感染真菌是ICU患者死亡的主要原因之一。

　　1.3  真菌感染患者的基本情况  真菌感染的38例患者，平均年龄73.6岁；女14例，男24例；218份培养结果中包括呼吸道83份，泌尿道121份，消化道4份，血2份，胸腔引流液6份，其它标本2份。

　　1.4  真菌分布情况  共检测出白色念珠菌88株，热带念珠菌66株，其它念珠菌36株，光滑念珠菌28株。

　　2  真菌感染的具体情况

　　2.1  真菌耐药情况  见表1。

　　表1  真菌耐药情况（略）

　　2.2  真菌感染中医证型情况  真菌感染与中医证型的关系，总体来说以虚实夹杂证最常见，占66.06%，而又以气阴两虚（气虚占25.75%，阴虚占20.33%）、痰热互结（痰证占20.87%，热证占18.43%）为最多，实证以痰热内结（热证占30.07%，痰证占35.66%）为主，虚证中各种分证型差别不大，气虚占31.58%，血虚占21.05%，阴虚占26.32，阳虚占21.05%。由于此次统计的标本绝大多数为痰液，且原发病多为重症肺炎或慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染，再者，患者病程长，痰浊化热明显；患者病情危重，正气受损也相当常见，因此气阴两虚、痰热阻肺为基本证型。

　　3  讨论
   
　　根据以上结果发现：①真菌感染的38例患者，平均年龄73.6岁，患者年龄较大，且全部患者均使用高级、广谱抗生素，部分患者使用糖皮质激素，导致免疫能力低下。②真菌对药物尤其是5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、两性霉素B敏感性较高，耐药真菌发生率较低。③真菌感染主要为念珠菌感染，念珠菌临床特点为：口腔有白色假膜，阴道口有灰白色薄膜，消化道亦有白色假膜；全身多发的水疮、脓疮、糜烂渗出等，病变涉及肺系、消化系、泌尿系，晚期多个内脏器官感染症状。④患者以本虚标实为主，证型包括单纯实证、单纯虚证、虚实夹杂证，其中以虚实夹杂证为最多，所有患者以气阴两虚、痰热内结为主。
   
　　在上，西医方面，应尽量使用敏感性较高的5-氟胞嘧啶、氟康唑、酮康唑、两性霉素B等，根据各抗生素的敏感性选择用药。
   
　　中医方面并没有统一的治疗指南，临床相关报道较少，主要依靠经验性对证治疗。患者免疫力低下，中医予以生黄芪、冬虫夏草、绞股蓝、白芍药等提高免疫力的中药，方用补中益气汤、十全大补汤等。真菌感染临床症状以上、中、下三焦出现白色假膜（虚证），全身多发的水疮、脓疮、糜烂渗出（实证）等，故笔者认为中医辨证主以肺虚、脾虚、肾虚兼有湿邪、热邪。根据病情转变，在治疗上：①润肺益胃法，药用沙参麦冬汤、百合知母汤等；②培土生金法，药用六君子汤等；③养阴透邪法，药用鳖甲煎丸、青蒿鳖甲汤等；④清化痰热法，方用小陷胸汤、三子养亲汤等；⑤清金滋水法，药用沙参麦冬汤等；⑥清利湿热法，方用猪苓汤、茯苓汤、千金苇茎汤等；⑦气阴双补法，方用生脉饮、炙甘草汤等；⑧阴阳双补法，方用参附汤、生脉饮等。另外，实验证明，黄连、黄柏、大黄、大蒜等药能有效抑制真菌孢子和菌丝的生长，各种证型均可用之［2］。
   
　　笔者认为，真菌感染临床症状为上、中、下三焦出现白色假膜，与中医学“伏邪”之间有很大的相似性，用中药温化外寒、宣散伏邪的方法，解决真菌感染、耐药问题。治疗“伏邪”，不可一味过用苦寒药，徒伤脾胃，疗效不佳。而西药抗生素亦为苦寒之品，更应谨慎地选择使用。故可用栀子大黄汤加减，方中淡豆豉、草果温化外寒；炒栀子、焦大黄入血分，直达三焦伏热之处所，宣散伏邪；加黄芩、柴胡和解少阳表里，清透郁热。

【】
  　　［1］ Hajjeh A, Sofair A, Harrison L,et al.Incidence of bloodstream infections due to Candida species and in vitro susceptibilities of isolates collected from 1998 to 2000 in a population Obased active surveillance program［J］.J Clin Microbiol,2004,42:1519.

　　［2］ 段华,董静,程斌.肺部真菌感染的中医治疗概况［J］.四川中医,2004,22(1):21-23.