诱导化疗联合三维适形放疗加每周化疗治疗局部晚期胃癌32例

【摘要】  目的 探讨局部晚期胃癌的综合方法。方法 32例局部晚期胃癌患者进入研究，以氟尿嘧啶为基础的联合方案诱导化疗2～3个周期后休息2～3周，采用三维适形放疗同步5?Fu 500mg/(m2·d)，24h持续静脉滴注，每周1次，连续5周，亚叶酸钙200mg/m2·d，24h持续静脉滴注，每周1次，连续5周。结果 32例适合进行统计分析，其1、3、5年生存率及局控率分别为90.6%、56.3%、37.5%及53.1％、28.1％、15.6％。主要毒副反应是胃肠道粘膜反应和粒细胞下降(主要为1～2级)。结论 诱导化疗联合三维适形放疗加同步氟尿嘧啶每周化疗治疗局部晚期胃癌可提高局部控制率，延长生存期，副反应可耐受。

【关键词】  胃癌；诱导化疗；放射疗法；综合治疗

    胃癌的治疗一直以手术治疗为主，尤其是早期胃癌，手术切除率达91.1％[1]，但对因各种原因不能手术的局部晚期患者，多采取综合治疗的方法。目前综合治疗的方式尚未达成共识，本文报道32例局部晚期胃癌患者，采用以化疗为主，辅以局部三维适形放疗加同期化疗的疗效和毒副反应。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    我科2002年1月～2003年1月收治的32例胃癌患者，均经内镜活检病理确诊为胃腺癌；初治患者；年龄45～65岁，中位年龄55.5岁；男24例，女8例。结合上腹部CT进行TNM分期，Шa期18例(62.5%)，其中T2N2M0 3例，T3N1M0 6例，T4N0M0 9例；Шb期14例(37.5%)，其中T3N2M0 7例，T4N1M0 7例。淋巴结转移23例；T4者16例；KPS≥80；胃窦部胃癌14例，贲门部胃癌12例，胃体部胃癌6例。

    1．2  治疗方法

    1.2.1  诱导化疗  32例患者均接受了FOLFOX4方案(奥沙利铂200mg，静脉点滴，d1；亚叶酸钙100mg静脉点滴d1～5；氟尿嘧啶500mg，持续静脉点滴，d1～5；21 d为1周期)。全部患者接受2～3周期化疗。

    1.2.2  3DCRT治疗方法  诱导化疗后休息2～3周复查上消化道钡透点片并行3DCRT定位，10％的泛影葡胺20ml温水稀释至100 ml后，患者空腹服用后取仰卧位，负压真空垫固定体位，平静呼吸下行螺旋CT增强扫描，层厚0.5cm，将CT增强扫描数据传输至TPS计划系统（上海拓能公司的三维治疗计划系统），进行图像重建，在此基础精确勾画靶区，勾画GTV，CTV＝GTV外放0.5cm＋转移淋巴结（CT扫描示淋巴结直径≥1cm者），勾画危险器官如十二指肠、肾、脊髓，PTV＝CTV外放0.8cm，90％等剂量线包括PTV。采用3～5个适形固定野，应用飞利普直线加速器8MV?X线照射，应用固定整体挡铅技术，常规分割，1.8～2Gy／次，1次／d，5次／周，DT40Gy／4周缩野，局部残留病灶追加剂量至50Gy／5周。危险器官脊髓＜40Gy，十二指肠＜30Gy，肾＜30Gy，放疗开始第一天同步化疗，即给予5?Fu 500mg/ m2·d CIV 24h ，每周1次，连用5周。粒细胞下降者给予集落刺激因子(G?CSF)治疗。

    1.3  近期疗效及不良反应评价标准

    按WHO 1981年实体瘤疗效评价标准评定疗效，完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。有效率为CR＋PR。毒性反应评定按WHO 1981年分度标准分为Ⅰ～Ⅳ度，以Ⅲ或Ⅳ为严重不良反应。

    1.4  随访结果

    随访3～54个月，中位随访时间28.5个月，失访3例，失访即日起按死亡计，随访率90.6%（29/32）。

    1.5  统计方法

    生存率采用Kaplan?Meier法。

    2  结果

    2.1  近期疗效  全组中27例（84.3％）完成2周期诱导化疗，22例（67.8％）完成3周期诱导化疗，32例患者均可评价疗效，其中CR 3例(9.4％)、PR 12例（37.5％），CR＋PR(46.9%)；1、3、5年生存率分别是90.6％（29／32）、56.3％（18／32）、37.5％（12／32），1、3、5年局控率分别为53.1％（17／32）、28.1％（9／32）、15.6％（5／32）。

    2.2  不良反应  32例患者均可评价不良反应。胃肠道粘膜反应发生率Ⅲ～Ⅳ级不良反应：腹泻3例（9.4%），中性粒细胞减少3例（9.4％）；Ⅰ～Ⅱ级不良反应：恶心28例（87.5%），粘膜炎20例（62.5%），中性粒细胞减少18例（56.3%），腹泻8例（25.0%），贫血16例（50.0%），便秘4例（12.5%），呕吐4例（12.5%）。

    3  讨论

    胃癌是常见的恶性肿瘤。早期病例应以手术为首选，但不少病人就诊时已属进展期，或已失去手术机会。对于由于各种原因失去手术机会的局部晚期的胃癌病人，采取以化疗加放疗为当前探索的治疗方法。以往认为胃癌对放射线不敏感，但新近研究发现，放疗对胃癌有一定的敏感性。我们知道具有高危复发的胃癌患者，术后辅以放疗和化疗，已成为一种常规的治疗手段［2］，其中最具代表性的是SWOG 9008(INT?0116)号研究[3]，这一研究确立了具有复发高危的局部晚期胃癌术后化放疗的标准治疗方案的地位，也确立了放疗在治疗局部晚期胃癌中的地位。2004年ASCO会议上同样提出了局部晚期胃癌同步放化疗的标准方案，肯定了放化疗对胃癌的敏感性。因为胃癌治疗失败的主要因素是局部复发（或未控）和（或）远处转移，Landry等报告130例根治术后的胃癌患者，总的局部复发率是38%，其中16%是孤立性复发［4］。因为有如此高的局部复发率，所以使作为局部治疗手段的放射治疗成为一种选择。术前放疗：样本观察术前放疗组的5年生存率达53.2%，而非放疗组的5年生存率是41.1%,提高12.1%；术中放疗：Felipe等报导Ⅱ、Ⅲ期病例，在术中放疗前后补充术前或术后放疗达40～50Gy时，其5年生存率竟提高到39%［5］。综上资料显示，手术联合放疗提高了5年生存率，分析原因可能是作为局部治疗手段的放疗提高了局部控制率，从而延长了生存期。并且众多研究已经证实局部肿瘤未控或复发与肿瘤远处转移呈明显正相关。鉴于此，笔者采用诱导化疗后，辅以局部三维适形放疗同步每周化疗的综合治疗方法治疗局部晚期胃癌患者，取得了较好的疗效。其1、3、5年生存率及局控率分别为90.6%（29／32）、56.3%（18／32）、37.5%（12／32）及53.1％（17／32）、28.1％（9／32）、15.6％（5／32）。取得了与Felipe等报导的5年生存率39%的相似结果，但前者免除了手术痛苦，而且放化同步治疗缩短了总的治疗疗程，减少了化疗周期，减少了负担。该方法主要毒副反应有骨髓抑制、消化道反应，但给予对症处理及营养支持治疗，病人可以耐受。因FOL FOX4方案具有治疗晚期胃癌活性高、毒性可耐受、与5?Fu形成互补抑制协同效应的优点［6］，笔者采用了此方案。有学者报导该方案有效率在42.5％～55.2％之间［7］，笔者的结果（CR＋PR为46.9%）与之相似，笔者采用放疗同步5?Fu持续静脉滴注，不仅能够维持较长有效药物浓度时间,不断杀死进入Ｓ期的肿瘤细胞,而且与放疗互相增敏，增加5?Ｆｕ的抗癌活性；而诱导化疗使瘤体缩小，再采用三维适形放疗，在最大限度保护邻近器官的前提下，以尽可能小的照射野给予靶区尽可能高的照射剂量，从而提高了肿瘤局部控制率、降低远处转移率；而且诱导化疗后使部分患者改善了生存质量，提高了对进一步治疗的依从性。其疗效结果虽受病例数的影响，但不失为一种较好的治疗方法。如何进一步将三维适形和调强技术引入胃癌靶区的设置和实施,联合应用时放化疗各自的方案、剂量是否需重新调整,如何处理联合放化疗时出现的毒副反应和并发症等还需要大量的临床实践。

【】
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