腹腔镜联合药物治疗多囊卵巢综合征50例疗效观察

【关键词】  腹腔镜联合药物

　　摘 要:  目的: 观察腹腔镜联合药物二甲双胍及氯米酚与二甲双胍及氯米酚多囊卵巢综合征（PCOS）疗效比较。方法:对  确诊为PCOS患者随机分成两组:研究组（ n =50例）采用腹腔镜联合药物治疗;对照组（ n =45例）采用药物治疗。疗程半年，治疗前  后抽血查黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）、雌二醇（E    2   ）及空腹血糖（FG）、空腹胰岛素（Fins），观察月经、排卵、妊娠情  况。结果:在以上6种指标中，LH、T、Fins治疗前后差异有显著（ P <0.01），FSH、E    2   、FG差异无显著（ P>0.05），两组比较月经恢复及  排卵情况差异无显著（P>0.05），但妊娠率差异有显著（P <0.01）。结论:两组比较在改善月经、排卵等方面作用相似，但腹腔镜联合  药物组妊娠率高些。  

　　关键词:  腹腔镜联合药物; 多囊卵巢综合征; 疗效

　　多囊卵巢综合征（PCOS）是以长期无排卵及高雄激素为  特征的内分泌综合征，也是生育期妇女月经紊乱最常见原因。  研究发现，40%～60%患者存在胰岛素抵抗及高胰岛素血症，  这对PCOS发生与起重要作用。近年来，我院采用腹腔镜  结合胰岛素增效剂二甲双胍及氯米酚治疗PCOS取得一定疗  效，现报道如下。 

　　1  资料与方法 

　　1.1  一般资料  2000年1月～2004年5月，我院妇产科门诊确诊为PCOS  已婚患者95例，所有对象经氯米酚治疗三个周期，至少1次  氯米酚用量达150mg，临床表现为无排卵型月经。将其随机分  成两组:腹腔镜联合二甲双胍及氯米酚治疗为研究组（ n =50  例），单纯行二甲双胍及氯米酚治疗为对照组（ n =45例）。所  有病例均符合《妇产》诊所标准    ［1］    。年龄22～38岁，平均  30.2岁。研究组中月经稀发者34例（占68%），闭经者10例  （占20%）;对照组中月经稀发者30例（占67%），闭经者6例  （占13%）。所有对象近三个月未用激素药物，配偶精液检查  正常，两侧输卵管造影均通畅。均行糖耐量试验排除糖尿病。 

　　1.2  方法

　　1.2.1  内分泌测定

　　治疗前后月经干净后3～7天，闭经者  抽血时间不受限制，清晨空腹抽静脉血，用放射免疫法测定   FSH、LH、E 2 、T、FG、Fins，观察两组以上指标在治疗前后变化，  及月经、排卵、妊娠情况，并进行比较。

　　1.2.2  治疗方法

　　研究组在月经干净或撤退性出血干净后3  ～7天，行腹腔镜单极电凝钩在每侧卵巢透亮卵泡突起处各打  孔5～8个，深2～4mm，每次电凝时间2～4s。受术者第1次  月经来潮，第1～3天开始服用二甲双胍1次/d，每次500mg，2  周后增至500mg/次，3次/d，服药半年，第2次月经来潮第5  天加服氯米酚，50mg/d×5天。对照组服药同上法。  采用阴道超声监测卵泡发育，当卵泡直径达20mm以上  时，嘱其有性生活，一旦证实妊娠，即停止使用二甲双胍。所  有受术者随访一年，包括月经恢复情况、排卵情况及妊娠结果。

　　1.3  统计学处理 

　　计量资料以 ˉ x±s 表示，进行方差分析，计数资料采用 χ 2检验。

　　2  结果

　　两组治疗前后，自身比较LH、T、Fins差异有显著（ P<     0.01）， 两组之间比较差异无显著（P >0.05），FSH、E 2   、FG无  论治疗前后，还是两组之间比较均无显著差异（ P >0.05），见     表1。    表1 研究组与对照组用药前后激素水平比较 表2。  表2 两组治疗前后排卵率及妊娠率比较   研究组34例月经稀发者中，29例术后月经恢复正常周  期，5例明显改善;10例闭经者中，5例恢复正常月经周期，3  例明显改善，2例月经稀发。对照组30例月经稀发患者中22  例月经恢复正常周期，8例有明显改善;6例闭经患者中，3例  恢复正常月经周期，1例月经稀发，2例仍闭经。两组月经恢  复情况比较差异无显著（ P >0.05）。

　　3  讨论

　　氯米酚是PCOS患者诱导排卵首选药物，其排卵率可达  80%，但妊娠率不足20%。其原因可能因氯米芬有抗雌激素  作用，可竞争雌激素受体，阻断雌激素负反馈，增加FSH分泌，  促进卵泡发育;氯米酚竞争宫颈与子宫内膜雌激素受体，导致  宫颈粘液粘稠，子宫内膜容受性下降，以及黄素化卵泡未破裂  综合组（LUFS）有关    ［2］    。  二甲双胍为胍类药物，是常用抗高血糖药物，可以增加胰  岛素受体数量而不增加其分泌，因此，对于血糖正常患者不会  引起低血糖。对于PCOS患者，二甲双胍引起胰岛素水平降  低，减轻了胰岛素对LH刺激作用，使LH水平下降，LH/FSH  比值降低，促进卵泡发育与排卵   ［3］   。同时二甲双胍通过增加  外围组织对葡萄糖利用，加速无氧酵解，减少肝糖原异生，增  强腺苷酸激酶（AMPK）的活性;提高外用组织对胰岛素的敏感  性，进而降低高胰岛素血症引起的卵巢和肾上腺细胞色素  P450c17a活性，使雄激素合成减少，并增加肝性激素球蛋白合  成，减少游离雄激素活性    ［4，5］    ，同时二甲双胍可直接抑制细胞  膜卵泡内的甾体生成敏锐调节蛋白（STAR）的表达，并抑制腺  苷酸环化酶激活剂17a羟化酶（CYP17）mRNA的表达，进而抑  制卵泡膜细胞的雄激素合成    ［6］    。在本研究中，用药后LH、T、  Fins均有明显下降，这表明二甲双胍在改善PCOS-IR同时，可  降低雄激素水平，恢复卵巢生育功能。但通过两组对比，其排  卵率相似，妊娠率确有差异。这可能与卵巢本身情况有关。  腹腔镜卵巢电凝术至今有许多学者进行了研究，但其机   理仍不明了。腹腔镜卵巢电凝后，LH及T均较术前有明  显下降，LH/FSH趋于正常，可能与以下机理有关:①多个成熟  卵泡被电凝刺破后会有高浓度雄激素卵泡液流失，卵巢损伤  可减少雄激素局部合成，从而减弱高雄激素对卵泡成熟的刺  激。②卵巢电凝术后血清雄激素以及周围血中由雄液素转化  的雌激素水平下降使卵巢垂体间异常反馈得到纠正，从而使  卵巢内卵泡发育机制趋于正常    ［7］    。尽管如此，单纯行腹腔镜  治疗妊娠率仍不高，仅为62.5%。这可能还是与PCOS-IR有  关。本研究采用腹腔镜联合药物治疗，妊娠率为86%，这表明  将两者联合治疗是有前景的。  本研究表明，无论是研究组还是对照组，治疗前后LH、T、  Fins均有显著差异（ P <0.01），但两组间比较差异无显著。对  排卵及月经恢复情况比较两者差异无显著，但腹腔镜联合用  药妊娠率较高，两者比较差异有显著（ P <0.01），这可能与腹  腔镜能窥视盆腔全貌，对于输卵管轻度粘连，扭曲者进行松  解，恢复正常解剖结构，以利拾卵及输送受精卵，且电凝卵巢  后，使其张力减小，改善卵巢血液循环，使血供更丰富，更有利  于排卵有关。因此，对于有生育要求者，笔者建议可采用  腹腔镜联合药物治疗以提高疗效。行腹腔镜时，应掌握好电  凝技术，打孔不宜太多，电凝时间不易过长，以免破坏卵巢正  常结构。对于仅要求改善月经者，则只需服药治疗。

　　参 考 文 献  

　　1 丰有吉，主编.妇产.北京:人民卫生出版社，2002，338～339.

　　2 范燕宏，陈贵安.多囊卵巢综合征与不孕.实用妇产科杂志，2005，  21（8）:455.

　　3 李国华.二甲双胍在多囊卵巢综合征的应用.实用妇产科杂志，  2005，21（9）:535.  

　　4 郑建淮，曹缵孙.二甲双胍对多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者  的作用.西安医科大学学报，2003，24:160～163. 

　　5 Laurel A， BenjaminC， OehninyerWS. Should patients with polycystic   ovary syndrome be treated with metformin Benefits of insusin sensitizing   drags in polycystic ovary syndrome-beyond ovulationb indue. Human   Reproduction， 2002，17:3016～3025.

　　6 Attia CR， Rainey WE， CarrBR. Metformin directly inhibits androgen   production in human thecal cells， Fertility and Sterility， 2001， 76:517  ～522. 

　　7 任慕兰，赵维英，蔡云朗，等. 腹腔镜卵巢电凝术治疗难治性多囊卵  巢综合征的临床研究.微创外科杂志，2003，3（2）:114～115.