卡维地洛治疗心衰脑利钠肽的动态变化
【关键词】 治
Dynamic changes of brain natriuretic peptide in heart failure with carvedilol
【Abstract】 AIM: To investigate the dynamic changes of brain natriuretic peptide(BNP) in chronic congestive heart failure (CHF)with carvedilol and to explore the effect of carvedilol on the endocrine secretion of heart . METHODS: One hundred thirty cases of chronic CHF were subjected to the study, 68［47 men and 21 womem, average age (58±12) years］ as a carvedilol group; 62［42 men and 20 women, average age (57±11) years］ as a control group . Plasma levels of BNP were measured by IMRA method in these patients before and 6 months after treatment. RESULTS: Plasma levels of BNP was significantly reduced in carvedilol group compared with control group (P<0.01). CONCLUSION: Carvedilol ,non-selective β receptor blocker, can reduce plasma level of BNP in chronic heart failure, and improve the endocrine function of heart, thus bringing a favourable prognosis to CHF patients.
【Keywords】 carvedilol; heart failure; brain natriuretic peptide; prognosis; β receptor blocker
【摘要】 目的：研究慢性充血性心力衰竭（CHF）患者接受非选择性β受体阻滞剂卡维地洛后血浆脑利钠肽（BNP）水平的动态变化，探讨β受体阻滞剂对心脏内分泌的病理生理影响. 方法：CHF患者130例入选，其中卡维地洛组68例，另62例为对照组. 放射免疫法测定BNP. 结果： 卡维地洛组治疗6 mo后，患者症状明显改善，同时血浆BNP水平显著降低(324.7±33.6 vs 120.8±14.4) ng/L. 结论：CHF患者接受非选择性β受体阻滞剂治疗后，不仅缓解了心衰症状，而且显著改善了心脏内分泌功能. 这种心脏内分泌变化可能有助于心衰预后.
【关键词】 卡维地洛；心力衰竭；心脏利钠肽；预后；β受体阻滞剂
0引言
研究显示，心脏脑利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）含量的变化，可敏感特异地反映左室功能的变化，在人群心功能不全的筛查、心衰预后判定及指导心衰药物治疗等方面发挥重要作用. 慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）患病率逐年增高［1］. 我们主要研究非选择性β受体阻滞剂卡维地洛（上海罗氏制药有限公司）治疗CHF后BNP的动态变化，探索BNP的动态变化在心衰预后中的临床意义.
1对象和方法
1.1对象
选择我院自1998年以来入院的CHF患者130例. 所有患者的心功能分级为NYHA心功能Ⅳ级. 随机分成卡维地洛组和对照组，卡维地洛组68（男47，女21）例，年龄（58±12）岁，心衰时间4.5～8.0 a，原发病为冠心病22例，扩张性心肌病24例，高血压病心衰17例，风湿性心脏病5例；对照组62（男42，女20）例，年龄（57±11）岁. 心衰时间3.6～8.0 a, 原发病为冠心病20例，扩张性心肌病23例，高血压病心衰15例，风湿性心脏病4例. 入选患者X线心胸比例≥0.65, 或超声心动图检查左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension, LVEDD）≥65 mm. 两组在年龄、性别、种族上具有可比性.
1.2方法
1.2.1所有患者诊断均符合1995 ACC/AHA指南标准入院后经过常规纠正心衰治疗（ 休息、限钠、洋地黄、利尿剂、ACEI和醛固酮拮抗剂）进行X线胸片及超声心动图检查给予心功能评价，X线心胸比例≥0.65，或超声心动图检查LVEDD≥65 mm. 卡维地洛治疗组患者药物剂量可根据患者的反应调节，一般起始剂量为每日6.25 mg，2 wk后剂量加倍，治疗6 mo，卡维地洛平均剂量为50 mg/d. 对照组未用卡维地洛,其它抗心衰治疗同卡维地洛组.
1.2.2观察指标观察临床症状和体征、NYHA心功能分级、X线心胸比例、超声心动图心输出量（cardiac output, CO）、心脏指数（cardiac index, CI）、LVEDD及左室射血分数（ejection fraction, EF）. 治疗评价标准 ①显效：症状消失或基本消失，心功能改善2级或以上. ②有效：症状减轻，心功能改善1级. ③无效：症状基本与治疗前相同或未达上述标准. ④死亡.
1.2.3血浆BNP水平测定所有患者分别于入选前和治疗6 mo后采用非竞争性免疫放射测量法(IRMA)测定BNP. 清晨空腹经肘静脉采血3 mL，注入含有EDTANa2(1.5 g/L)和抑肽酶(5×108 U/L)的塑料试管中混匀，4℃离心10 min（转速3000 r/min），血浆置-80℃冰箱保存. 测定时将标本置于室温融化混匀，同上离心5 min，取上清液.
统计学处理: 计量数据以x±s表示，组间差异比较采用t检验,组内前后比较采用配对t检验，均为双侧检验. 采用SPSS 10.0统计软件处理数据，P＜0.05为差异有统计学意义.
2结果
2.1临床疗效卡维地洛组治疗后大部分患者心悸、气促明显减轻，由原来的端坐卧位、绝对卧床到可以下床轻度活动，生活质量明显改善，心功能由NYHA分级Ⅳ级改善为Ⅱ级的有27例，改善为Ⅲ级的有25例，显效率为39.7%,总有效率76.5%,12例无明显改善，4例终因并发全身器官衰竭而死亡. 对照组心功能由NYHA分级Ⅳ级改善为Ⅱ级的有20例，改善为Ⅲ级的有18例，显效率为32.3%,总有效率61.3%,18例无明显改善，6例终因并发全身器官衰竭而死亡.
2.2前后BNP和心功能改善情况治疗前两组各指标间无统计学差异. 卡维地洛组用超声心动图所测CO，CI和EF均有改善，但LVEDD及X线心胸比例未见缩小，治疗6 mo后血浆BNP水平下降(P<0.05)；对照组各指标及血浆BNP水平6 mo后无统计学变化（表1）.表1卡维地洛组和对照组治疗前后BNP及心功能的变化(略)
2.3副作用和其它β受体阻滞剂一样，卡维地洛在使用过程中特别是在增加剂量时，可能会出现血压下降、心率减慢等表现. 卡维地洛组中有17例出现心率小于50次/分，15例出现收缩压小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，减量后上述症状消失. 无1例因副作用而停止用药.
3讨论
BNP是日本学者于1988年从猪脑中分离纯化的一种利尿钠多肽，心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP合成和分泌的主要因素.
累积的资料显示［2-6］，血浆BNP水平在心力衰竭的筛选诊断、疗效评估及判断预后、血管内皮功能保护中，可能具有重要价值. 对可疑新发心力衰竭患者研究发现，血浆BNP水平的增高诊断心力衰竭的敏感性97%，特异性84%，阳性预测值为70%［7］. 尽管BNP水平与心力衰竭相关，但心脏利钠肽对心力衰竭病因的诊断缺乏特异性，也就是说，血浆心脏利钠肽水平与病因不相关. 这可能是因为CHF是一临床综合征，是各种病因所致心脏病的终末阶段，但致心力衰竭的病理生理机制是相似的.
卡维地洛为非选择性β受体阻滞剂. 在慢性心力衰竭患者中，心肌去甲基肾上腺素水平的升高更显著. 去甲基肾上腺素可以造成心肌肥厚、坏死、扩张、心肌缺血和心律失常. 因此阻断肾上腺素能受体是一种合理的治疗，但其疗效取决于阻滞剂本身的特点. 去甲基肾上腺素通过β1，β2和α1三种受体起到不良作用. 传统的β受体阻滞剂例如美托洛尔和比索洛尔仅仅阻断β1受体，而卡维地洛全面阻断β1，β2和α1三种受体，可以更全面地预防去甲基肾上腺素的毒性作用. 卡维地洛阻断α1受体的作用，可以使血管扩张，防止了这些不良作用的产生.
循证医学表明，所有的心衰人群均可能受益于β受体阻滞剂的治疗. 哥白尼试验告诉我们，很多以前被认为病情太重的患者，也可受益于β受体阻滞剂治疗. 只要密切观察和调整治疗，暂时的副作用不会引起明显的损害. 某些在较高剂量时病情恶化者，减为小剂量可很好耐受.
血浆BNP对心衰患者具有重要的预后预测价值. 血浆BNP水平升高不但可反映出心衰的严重程度，而且还可以作为重要的危险分层指标. 左心功能不全患者的BNP水平每升高10 ng/L，其27个月内的死亡危险增高约4%，而且BNP水平与心脏性死亡等事件的出现时间也相关［8］. 本研究显示，卡维地洛治疗6 mo后血浆BNP水平显著下降（先于心脏结构的改善），说明非选择性β受体阻滞剂在阻断受体同时，可影响心脏内分泌变化（是否可称之为改善心脏内分泌重构，还值得商榷），这种心脏内分泌的变化可能在卡维地洛治疗组患者症状的改善中发挥重要作用. 该研究仅观察了6 mo，在β受体阻滞剂治疗心衰的远期预后还需进一步深入研究.
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