华西医院重症监护病房连续两年院内感染革兰阴性杆菌的耐药性监测

               作者：郑沁 赖怡 康梅 过孝静 陈知行 简君

【摘要】  目的 调查分析我院重症监护病房(ICU)感染革兰阴性杆菌的菌群分布和耐药现状及耐药变迁，指导临床合理使用抗生素。方法 采用E?test药敏试验测定我院重症监护病房连续两年分离的200株院内感染革兰阴性杆菌对12种抗生素的最低抑菌浓度(MIC)。结果 ICU病房分离率最高的院内感染革兰阴性杆菌依次为大肠埃希菌(34%)，不动杆菌属细菌(18%)，铜绿假单胞菌(15.5%)，克雷伯菌属细菌(15.5%)，肠杆菌属细菌(13%)；两年中总耐药率最低的是亚胺培南；呼吸道标本中最常见的为不动杆菌属细菌(23%)，铜绿假单胞菌(18.7%)，克雷伯菌属细菌(18.7%)，大肠埃希菌(17%)；尿标本中主要分离菌为大肠埃希菌(81%)；血液标本中主要分离菌为大肠埃希菌(73%)。呼吸道标本中，2004年铜绿假单胞菌的分离率25%明显高于2003年1.4%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱β?内酰胺酶(ESBLs)的发生率从2003年的47%和35.7%升高到2004年的50%和53%。结论 亚胺培南对大肠埃希菌和肠杆菌属细菌均保持很高的敏感性，铜绿假单胞菌对头孢他啶和阿米卡星的敏感性最高，不动杆菌属细菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南的敏感性最高，但对亚胺培南的耐药率呈上升趋势。因此，进行本医院、本地区的细菌耐药动态监测对指导临床抗感染经验用药是非常必要的。

【关键词】  耐药性； 革兰阴性杆菌； ICU； 医院感染； ESBLs

    ABSTRACT  Objective  To investigate the distribution and resistant rate of Gram?negative bacilli isolated from intensive care units (ICU) of West China Hospital in two years.  Method  E?test was used to detect the minimal inhibition concentration (MIC) of 200 Gram?negative bacilli isolated from ICU of West China Hospital.  Results  The most common pathogens were Escherichia coli (34%), Acinetobacter spp. (18%), Pseudomonas aeruginosa (18.7%) and Enterobacter spp. (17%). Of 12 antibiotics,the resistant rate of imipenem was the lowest. The most common pathogens in respiratory tract specimens were Acinetobacter spp. (23%), Pseudomonas aeruginosa (18.7%), Klebsiella. spp. (18.7%) and Escherichia coli (17%); in urine specimens it was Escherichia coli (81%); in blood specimens it was Escherichia coli (73%). In respiratory tract, the isolated rate of Pseudomonas aeruginosa in 2004 (25%) was notablely higher than that in 2003 (1.4%). The prevalence of extended spectrum β?lactamases in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were increased from 47% and 35.7% in 2003 to 50% and 53% in 2004.  Conclusion  Imipenem remained highly active against Escherichia coli and Enterobacter spp.; ceftazidime and amikacin had the strongest antibacterial activity against Pseudomonas aeruginosa; cefopreazone/sulbactam and imipenem had the strongest antibacterial activity against Acinetobacter spp.. Consequently, it was essential to detect the local resistant rate of bacilli dynamically.

    KEY WORDS  Resistance;  Gram?negative bacilli;  ICU;  Nosocomial infection;  ESBLs  革兰阴性杆菌是医院感染的主要病原菌，是导致感染性休克的重要原因。监护病房的危重患者由于容易并发严重感染，世界范围内革兰阴性菌，特别是重症监护病房(ICU)的菌株对抗生素的耐药性不断增长［1］。

    为了探讨重症监护病房住院患者中常见院内感染革兰阴性杆菌的分布及耐药变迁情况，用E?test方法测定连续两年从四川大学华西医院重症监护病房分离到的200株非重复革兰阴性杆菌对12种常用抗生素的最低抑菌浓度(MIC)，并对其耐药性进行了分析和比较，现将结果报告如下。

    1  材料和方法

    1.1  材料

    (1)菌株来源

    临床菌株  四川大学华西医院重症监护病房2003年9月～10月，2004年9月～10月分离的200株革兰阴性杆菌(其中包括大肠埃希菌68株，铜绿假单胞菌细菌31株，克雷伯菌属细菌31株，不动杆菌属细菌36株，肠杆菌属细菌26株，嗜麦芽寡养单胞菌8株)分离自痰，胆汁，尿，血液，胸腹腔引流物等临床标本。

    质控菌株  大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC37618(用于加酶抑制剂β?内酰胺类抗生素)。

    (2)E?test试条  E?test条由AB Biodisk公司提供；抗生素有亚胺培南(imipenem，IMP)，头孢他啶(ceftazidime，CAZ)，哌拉西林/三唑巴坦(piperacillin/tazobactam，PIPC/TB)，环丙沙星(ciprofloxacin，CPLX)，庆大霉素(gentamicin，GM)，头孢曲松(ceftriaxone，CRO)，ertapenem(ETP)，阿米卡星(amikacin，AMK)，头孢吡肟(cefepime，CEP)，头孢哌酮/舒巴坦(cefoperazone/sulbactam，CPZ/SB)，头孢噻肟(cefotaxime，CTX)，替卡西林/克拉维酸(ticarcillin/clavulanic acid，TIPC/CA)，头孢他啶/克拉维酸(ceftazidime/clavulanic acid，CAZ/CA)，头孢噻肟/克拉维酸(cefotaxime/clavulanic acid，CTX/CA)。E?test条浓度范围为0.016～256μg/ml，亚胺培南、环丙沙星为0.002～32μg/ml。ESBLs确证试条：头孢他啶/头孢他啶＋克拉维酸(CAZ/CAZ+CA)，头孢噻肟/头孢噻肟+克拉维酸(CTX/CTX+CA)，抗菌浓度范围为：CAZ(0.5～32mg/L)/CAZ(0.064～4mg/L)+CA(2μg/ml)和CTX(0.25～16ml/L)/CTX(0.016～1ml/L)+CA(2μg/ml)。

    (3)药敏培养基为AB Biodisk公司提供的MH药敏培养基(150mm，4mm)。

    1.2  方法

    (1)病例收集及确认  根据卫生部感染判定标准［2］，确定筛选纳入的200株菌均为院内感染菌，并确定此200株菌株来自200名非重复的重症监护病房住院患者。详细记录200名患者的样本送检日期、送检号、病历号、姓名、标本类型，以及在送检前2d内该患者的抗生素使用情况。

    (2)菌株鉴定  所有实验菌株均由DADE公司全自动细菌鉴定仪并结合手工鉴定方法鉴定。

    (3)E?test试验方法  采用美国临床实验室标准化研究所(NCCLS 2003年)推荐使用的E?test琼脂扩散法［3］，结果按CLSI/NCCLS规定将MIC值判定为敏感(S)、中敏(I)或耐药(R)。用大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853作质控监测。

    (4)数据分析  所有数据输入WHONET5软件(版本为5.3)并分析。

    (5)超广谱β?内酰胺酶(ESBLs)检测  凡头孢他啶或头孢噻肟对肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的MIC值大于等于2μg/ml的菌株，用E?test测定头孢他啶/克拉维酸(CAZ/CA)及头孢噻肟/克拉维酸(CTX/CA)的MIC值，头孢他啶(或头孢噻肟)加克拉维酸的MIC值≤1/8头孢他啶(或头孢噻肟)的MIC值即判为ESBLs阳性。

    2  结果

    2.1  病例分析结果

    对抗生素使用情况进行统计和分析发现，标本送检前2d内有抗生素使用史的病例占74%，其中42%病例在标本送检前2d内只使用过一种抗生素，19%的病例在标本送检前2d内合并使用过抗真菌药物。使用频率最高的抗生素依次为：第三代头孢菌素，左氧氟沙星，环丙沙星，亚胺培南等，其中2004年中，第三代头孢菌素的使用频率较2003年有所下降，但是环丙沙星、左氧氟沙星以及亚胺培南的使用频率呈上升趋势。

    2.2  标本来源

    在200株试验用菌株中，标本来源及分类情况如Tab.1。

    2.3  分离菌构成

    本次研究中分离率最高的是大肠埃希菌(34%)，其它依次为不动杆菌属细菌(18%)，铜绿假单胞菌(15.5%)，克雷伯菌属细菌(15.5%)，肠杆菌属细菌(13%)，嗜麦芽寡养单胞菌(4%)等。两年菌株分离情况比较见Tab.2。 其中， 呼吸道标本中最常见的菌为不动杆菌属细菌占23%(30/128)， 铜绿假单胞菌占18.7%(24/128)，克雷伯菌属占18.7%(24/128)，大肠埃希菌占17%(22/128)；尿标本和血液标本中主要分离菌为大肠埃希菌，分别占81%(21/26)和73%(11/15)；呼吸道标本中，2004年铜绿假单胞菌的分离率为25%(17/69)，明显高于2003年1.4%(7/59)。