瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术麻醉中的应用
【摘要】 目的：观察瑞芬太尼全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行腹腔镜胆囊切除术的患者50例，随机分为2组，每组25例。R组为瑞芬太尼和丙泊酚诱导和维持，S组为芬太尼和丙泊酚诱导，异氟醚吸入维持。观察两组患者诱导和维持期血流动力学变化，术毕停药后自主呼吸恢复时间，呼之睁眼，拔管时间，定向力恢复时间和离开恢复室(PACU)时间。结果：R组血流动力学变化较小，术毕自主呼吸恢复时间，呼之睁眼，拔管时间，定向力恢复时间和离开恢复室时间较短。结论：瑞芬太尼全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中，能使手术更平稳，苏醒更佳。
【关键词】 瑞芬太尼 腹腔镜胆囊切除术 全凭静脉麻醉
Application of remifentanil anesthesia in laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】Object：To investigate the effect of total intravenous anesthesia with remifentanil in laparoscopic cholecystectomy.Methods： 50 patients(ASAⅠ～Ⅱ) undergoing laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups(n=25).Group R were given anesthetic induction and maintenance with remifentanil and propofol;while Group S were given anesthetic induction with fentanil and propofol and maintenance with isoflurane.The hemodynamics during induction anesthesia and maintenance anesthesia,and time for stopping administration of anesthetic until full spontaneous respiration,eye opening,trachcal extubation,orientation and discharging from the postanesthetic care unit (PACU) were compared.Results: Anesthesia by remifentanil produces less circulatory fluctuation,and less time for full spontaneous respiration,eye opening,trachcal extubation,orientation and discharging from the PACU than group S. Conclusion: total intravenous anesthesia with remifentanil can be used safely and effectively in laparoscopic cholecystectomy.
【Key words】remifentanil；laparoscopic cholecystectomy；total intravenous anesthesia
腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短，目前被广泛应用。但由于腹腔镜常气管插管全麻，术中予CO2气腹，故要求术中平稳，术后苏醒快。瑞芬太尼是一种超短效的新型阿片类药。本研究是观察两种麻醉方法（瑞芬太尼全凭静脉麻醉和芬太尼、异氟醚为主的传统平衡麻醉）对腹腔镜胆囊切除术的血流动力学和苏醒质量的影响。
1 资料和方法
1.1 临床资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行腹腔镜胆囊切除术患者50例，既往无高血压病和其他心血管疾病。随机分为2组，每组25例：R组（瑞芬太尼和丙泊酚诱导和维持），S组（芬太尼和丙泊酚诱导，异氟醚吸入维持）。术前均为肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1。
1.2 麻醉方法 R组：咪唑安定0.04mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg（静脉泵入），丙泊酚2mg/kg，阿曲库铵0.6mg/kg诱导结束后90秒气管插管，丙泊酚100μg/kg?min，瑞芬太尼0.1～0.5μg/kg?min维持静脉泵入。S组：咪唑安定0.04mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲库铵0.6mg/kg诱导结束后90秒气管插管，丙泊酚100μg/kg?min，异氟醚吸入维持并随血压调节。两组都在手术结束前20分钟停用阿曲库铵。术毕分别停用丙泊酚、瑞芬太尼和异氟醚，常规拮抗肌松药。R组术毕麻醉结束前5～10min静注曲马多3μg/kg。
1.3 观察指标 术中监测麻醉前、气管插管后即刻、气腹后即刻、气腹后30分钟、术毕时的平均动脉压（MAP）和心率（HR），记录停药后呼吸恢复时间，呼之睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间，病人送至恢复室后Aldrete评分≥9分离开恢复室时间。
1.4 统计学处理 所有计量资料以x±s表示，组间比较用配对t检验，计数资料用x2检验，P≤0.05为统计学差异有显著性。
2 结果
2.1 两组一般情况比较 R组麻醉时间（45.2±7.1min），手术时间（35.1±4.2min）；S组麻醉时间（46.1±6.5min），手术时间（36.3±3.6min），两组无明显差异。
2.2 两组麻醉期间血流动力学变化的比较见表1。诱导前两组无明显差异，而气管插管后即刻、气腹后即刻有明显差异（P＜0.05或P＜0.01），S组血流动力学波动较大，R组较平稳。 表1 两组麻醉期间血流动力学变化比较注：与R组比较，﹡P＜0.05，﹡﹡P＜0.01。
2.3 两组术后恢复情况见表2，两组呼吸恢复时间，呼之睁眼时间，拔管时间，定向力恢复时间，离开恢复室时间有明显差异。术后24小时随访，均无术中知晓发生，病人满意度无差异。表2 术后恢复情况注：与R组比较，﹡P＜0.05。
3 讨论
瑞芬太尼是最新的“超短效”阿片类药，因其结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中的特异性酯酶代谢降解，分布容积小、起效快、消除快，消除半衰期（t1/2β8～20min），持续输注半衰期短（t1/2cs5～8min），长时间输注10min内自主呼吸便可恢复，不影响术后苏醒，而且其代谢不受肝肾功能的影响[1，2]。
应激反应是机体受到强烈刺激时出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经-内分泌反应[3]。在腹腔镜胆囊切除术中，根据表1气管插管及CO2气腹时S组血流动力学变化较大，主要是通过气管插管时对咽喉部刺激及腹压增高和高碳酸血症引起较明显的应激反应，由此可以引出机体各种功能和代谢变化，导致心跳加快，血压增高。而R组血流动力学变化较S组小，说明瑞芬太尼更能有效的抑制应激反应，从而使得血流动力学变化更平稳。
根据表2，R组呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、离开恢复室时间明显短于S组。R组患者能在较短时间内较S组苏醒和恢复更佳，与瑞芬太尼代谢较快，而芬太尼的消除半衰期长，且吸入麻醉药的排出需要一个过程有关。说明R组的麻醉方法较S组能提供更好的苏醒质量。
瑞芬太尼静脉麻醉病人在早期苏醒时，常因停用瑞芬太尼后很快出现疼痛，从而影响麻醉苏醒和恢复后的舒适程度。有报道曲马多能安全有效应用于瑞芬太尼全麻苏醒过渡期镇痛[4]，因此笔者在麻醉结束前5～10min常规给予3μg/kg曲马多静注以手术后期的疼痛。
总之，在腹腔胆囊切除术中，瑞芬太尼静脉麻醉具有较传统平衡麻醉更好的麻醉效果，保证患者在手术后期苏醒的优点。
【】
[1] Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil.Anesth Analg,1999,89:4～6.
[2] Glass PSA,Shafer SL,Reves JG.Intravenous drug delivery system.In:Miller RD.Anesthesia.Fifth edition,Churchill livingstone,2001,377～411.
[3] 刘俊杰，赵俊．麻醉学[M]．北京人民卫生出版社，2000，114．
[4] 杨金凤，常业恬，周志国．丁丙诺啡、曲马多用于瑞芬太尼苏醒过渡期镇痛[J]．现代医学杂志，2005，15（10）：1461．
