腕部软组织肿块的诊断与手术治疗
作者：胡飞 尚希福 孔荣 方诗元 童元
【摘要】 ［目的］探讨腕部软组织肿块的诊断及常见肿块的手术方法。［方法］回顾性分析本院自1993年1月～1994年6月开展的132例腕部软组织肿块切除手术，比较术前诊断与病理诊断，分析手术并发症。［结果］132例肿块包括腱鞘囊肿110例，非腱鞘囊肿22例，共涉及11种疾病，术前诊断正确率86.4%，其中腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿术前诊断正确率分别为95.5%和40.9%。所有病例均采用手术，术后随访2年，5例失访，治愈123例、复发3例，死亡1例，切除掌侧肿块6例出现并发症，切除背侧肿块2例出现并发症。［结论］腕部软组织肿块涉及疾病众多，对于腱鞘囊肿，手术治疗关键是掌握好手术指征及不同部位的手术要点；鉴于非腱鞘囊肿肿块性质难以确定，手术应当成为首诊选择。
【关键词】 腕 软组织肿块 诊断 治疗
Diagnosis and surgical treatment of wrist soft tissue tumors
Abstract：［Objective］To explore the diagnosis and surgical procedure of soft tissue tumors in the wrist.［Method］A retrospective study was conducted to evaluate surgical excision of 132 cases of wrist soft tissue tumors in our hospital from jan 2003 to jun 2004.The preoperative diagnosis was compared with pathologic diagnosis and surgical complications was analyzed.［Result］Totally 132 cases included 110 ganglion and 22 non?ganglion were related to 11 disease.The correct rate of preoperative diagnosis was 86.4%（ganglion 95.5%,non?ganglion 40.9%）.All cases were recieved surgical excision and were followed up 2 years except 5 cases,123 cases were cured,3 cases were recurrence and 1 died.Complications were seen in 2 dorsal cases and 6 volar cases.［Conclusion］Soft tissue tumors in the wrist are related to much broader spectrum of diseases.On cureing ganglion it is important to master surgical indications and crucial points of operation procedure for different sites.Because histological features of non?ganglion is difficult to determine,surgical treatment should be adviced for initial choise.
Key words：wrist: soft tissue tumor; diagnosis; therapy
腕部软组织肿块在临床较为常见，涉及疾病众多，由于缺乏全面、系统的认识，造成误诊误治的病例并不少见，一些不规范的治疗给病人增加痛苦。本院自1993年1月～1994年6月共开展132例腕部软组织肿块手术，现结合相关作回顾性分析，旨在探索腕部肿块的规范化诊治。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共132例，男54例，女78例；年龄8～72岁，平均47岁。背侧47例，掌侧85例。良性129例，恶性3例。病理诊断：腱鞘囊肿110例，神经鞘膜瘤7例，表皮样囊肿3例，血管瘤3例，创伤后滑囊炎2例，脂肪瘤2例，假性神经纤维瘤1例，神经肉瘤1例，腱鞘巨细胞瘤1例，横纹肌肉瘤1例，肺癌腕部转移1例。
1.2 治疗方法
87例腱鞘囊肿采用常规手术方式：局部麻醉，分离出囊肿，探查蒂部，如系腱鞘发生，则切除相连的腱鞘，如系关节囊发生，则切除部分关节囊；23例腱鞘囊肿临近血管神经，则先穿刺抽出囊内积液，辨别囊壁与动脉管壁的关系，分块切除囊壁，再拉开血管神经，显露并切除囊肿蒂部。7例神经鞘膜瘤：臂丛麻醉，首先剥离瘤体上爬行的神经束，而后切开囊壁，剜除瘤体。其中有2例术中有细小神经束支受损伤，未作修复。其他肿块：局部麻醉，完整切除肿块，常规病理检查。确定为恶性肿瘤者，依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统给予相应治疗。
2 结果
2.1 总体疗效
术后随访2年。治愈123例，复发3例，死亡1例，5例失访。2例腱鞘囊肿分别术后8个月和17个月复发，1例横纹肌肉瘤患者术后3个月复发并行截肢术。肺癌腕部转移患者术后9个月死亡。
2.2 诊断准确率
以术后病理诊断为金标准，术前诊断正确率见表1。
表1 腕部肿块术前诊断正确率统计表（略）
2.3 手术并发症
2例背侧腱鞘囊肿术后出现腕背痛。5例掌侧腱鞘囊肿手术出现并发症，其中2例术中造成桡动脉破裂出血，3例术后出现手掌及拇指桡背侧麻木，平均6周后症状消失。1例尺神经鞘膜瘤患者，术后出现小指麻木，约术后12周症状消失。
3 讨论
3.1 腕部软组织肿块的诊断和术前评估
腕部软组织肿块大致可分成腱鞘囊肿与非腱鞘囊肿两大类。腱鞘囊肿是腕部最常见的软组织肿块，约占总数的50%～70%，通常表现为缓慢生长的无痛性肿块，诊断相对容易;非腱鞘囊肿肿块起源广泛，性质多样，本组资料共涉及11种疾病，诊断困难，误诊率高达60%。结合病史、体检有助于术前作出正确诊断。腕部既往有创伤史，主要考虑创伤后滑囊炎、皮样囊肿或假性神经纤维瘤；检查肿块可引起神经症状，提示肿块可能为神经源性；扪及博动性肿块，除了考虑血管瘤外，邻近动脉的腱鞘囊肿亦较常见；腕部肿瘤虽不常见，但患者既往有恶性肿瘤史或肿块近期明显增大，仍需高度怀疑肿瘤可能。B超可以显示肿块形态、大小及深度，区分肿块的囊实性与血流特征〔2〕。而MRI可以给肿块作出精确定位，显示邻近的血管神经结构，并能大致判断肿块性质，全面的术前评估，可以帮助外科医生确定合理的治疗策略和手术方案。
3.2 腕部软组织肿块的手术治疗
腱鞘囊肿：腱鞘囊肿治疗方法众多，各有优缺点。针对不同患者，外科医生术前应该认真地思考，手术是否为最佳的选择?Westbrook AP等〔3〕在调查腱鞘囊肿患者时发现，对腕部肿块产生恐惧心理是大多数患者就诊的原因，部分患者可能合并有疼痛、麻木、影响功能等表现。了解患者就诊的意图是治疗的前提。由于对肿块的好奇和惧怕而就诊的患者，耐心的解释和抚慰更优于其他治疗。为了确定不同治疗方法的疗效，Dias J〔4〕对182例腱鞘囊肿患者，随机采用观察、穿刺抽吸和手术治疗，经过5年前瞻性队列研究发现，51%的囊肿不治疗能自动消失，85%的病人不论给予何种治疗方案都对治疗的结果满意，而在观察组有更多病人心理有重大改变，已不排斥这个肿物的存在。Wang等〔5〕报道儿童发生的腱鞘囊肿79%在1年内均可自动消失。对于一个无症状的腱鞘囊肿，观察随访是一个有效的治疗方案。当囊肿引起症状，如疼痛、麻木或影响腕与手的功能，就需采取积极的治疗。穿刺抽吸是病人最乐意接受的治疗方案，但复发率很高。随着注入药物的改进，治愈率有明显提高。Paul报道〔6〕，抽吸+单独用甲基泼尼松龙注射，治愈率为57%；抽吸+联合用透明质酸酶和甲基泼尼松龙注射，治愈率为89%。对于穿刺治疗复发的病例，再度穿刺大多无效〔7〕，手术无疑是最佳选择。手术虽然会增加病人的离岗时间（time off work），但复发率很低。
腱鞘囊肿常规手术方法是对囊肿做仔细的分离，切除囊肿的蒂部并切除邻近的部分关节囊。由于腕部掌背两侧组织结构的差异，手术方法有时需作改变。切除腕背腱鞘囊肿，术中要妥善保护骨间后神经终末支。一旦误伤，应将损伤段神经做部分切除，以免遗留顽固的腕背痛〔8〕。切除掌侧腱鞘囊肿，术中要注意囊肿与神经、血管的毗邻关系。手术中误伤桡、尺动脉的报道并不少见〔9〕。Gundes H〔10〕腱鞘囊肿切除手术并发症时发现，掌侧有56%出现并发症，而背侧仅为12.5%，提示掌侧囊肿手术难度大。在切除腱鞘囊肿的手术中，作者发现掌侧腱鞘囊肿有80%紧贴桡动脉，本组资料中有4例包绕桡动脉，2例桡动脉壁受侵犯。应用止血带、提高手术技巧可以减少手术误伤。术中先穿刺抽出囊内积液，辨别囊壁与动脉管壁的关系，分块切除囊壁，再拉开血管神经，显露并切除囊肿蒂部。
神经鞘膜瘤：腕前肿块除腱鞘囊肿外，神经鞘膜瘤最常见，占非鞘囊肿肿块的32%，其诊断和具有特殊性。神经鞘膜瘤起源于Schwann鞘细胞，通常在神经鞘膜上生长并被神经外膜构成的囊所包裹〔11〕。它生长缓慢并表现为一个无痛性肿块存在多年，当肿块生长至4 cm可引起神经压迫症状，肿块可沿其横轴方向活动，但不能沿纵轴移动〔11〕。B超声像特征表现为一个与神经相连肿块，可以与其他软组织肿块相鉴别〔12〕。磁共振（MRl）检查能给肿瘤作出精确的定位，确定其起源，并能作出比较准确的诊断〔13〕。详细的体格检查，包括肿块的质地、移动度，疼痛、麻木的范围，肌瘫痪程度，Tinel?s征等，有助于初步判断肿块的性质。神经电生理检查可以客观记录神经损害程度。术前准确的诊断有助确定相应的手术方案。由于神经鞘膜瘤复发和恶性变率都很低，术中作单纯肿瘤切除被众多作者所推荐〔14〕。仔细剥离开囊壁上爬行的神经束，而后切开囊壁，剜除肿瘤，不会造成神经损害，能够取得十分满意的结果。作者的体会是：切除神经鞘膜瘤，手术操作并不复杂，关键是能对类似疾病作出正确的鉴别诊断，减少误诊率。把神经鞘膜瘤误诊成恶性肿瘤或神经实质病变，就会选择错误的手术方案。本组资料有3例曾被误诊成恶性肿瘤，其中2例行活检术，另一例行瘤段神经切除，导致术后出现严重神经损害症状和手功能部分丧失。
其他肿块：正如前文所述，腕部肿块涉及疾病众多，有时皮下出现质软活动被认为是脂肪瘤的小肿块，切除后病理诊断也会令人大感意外。而且临床常缺乏鉴别良、恶性肿瘤的可靠体征。一般认为，只有那些存在多年且无变化的肿块可以门诊观察，其余病人初诊就应建议手术。手术可以切除肿块并明确诊断。确定为恶性肿瘤者，应当依据骨与软组织肿瘤的外科分期系统进行规范化治疗。
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