从肝论治室性期前收缩体会
【关键词】 从肝论治；心脏复合征；室性早博复合征
室性期前收缩属于中医学心悸、怔忡范畴，医籍中出现的“心澹澹大动”、“心如悬”、“心怵惕”、“其动应衣”、“心惕惕然”、“心下鼓”等，其症状描述皆与室性期前收缩所产生的“心跳”感大致吻合。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中已提出“心悸”、“惊悸”等名称，如第177条曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”脉象的表现反映了心脏搏动的情况，结脉相当于期前收缩之不成一定节律者，而代脉则相当于二联律、三联律等有节律的期前收缩。关于室性期前收缩的病因病机，《杂病广要·惊悸》云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁……”《丹溪心法·惊悸怔忡》云：“时作时止者，痰因火动。”从上述条文可以看出，室性期前收缩属标实本虚之证，标实为气、滞、痰、热、瘀，本虚为气血阴阳的亏虚。在内与心、肝的功能失调有关，在外常因情志失调、劳倦内伤等因素诱发，外因通过内因起作用。笔者认为室性期前收缩是在肝气郁结的基础上，由于痰热内蕴，扰动心神而成。
1 病因病机
1.1 肝气郁结是根本原因
“气者，人之根本也” 。人禀天地之气生，既生又赖后天精气的充养。所谓“阴阳之所以升降者，血脉之所以流行者，营卫之所以运转者，五脏六腑之所以相参相成者，皆气也”。［1］气顺方能百脉畅通，脏腑运化正常。
室性期前收缩的病位在心，但与肝有密切关系。肝者将军之官，主谋略而藏血，主疏泄而调气，其经脉循胸布胁与心相通，其疏泄太过、不及均可致心功能失常，正如《杂病广要·惊悸》云：“有因怒气伤肝，有因惊气入胆，母能令子虚，因而心血不足，又或嗜欲繁见，思想无穷，则心神耗散而心君不宁，此其所以又从肝胆出治也。”若心情抑郁，情志不宁，七情内伤，导致肝疏泄失司，肝木横逆，则脏腑失调，气机逆乱冲心，心气郁滞，胸阳失展，脉络不畅，而见心悸胸闷诸证。心悸日久亦可致肝气不疏，气郁生热，郁热耗气伤阴，导致心失所养，加重心悸。故心悸与肝气郁结互相影响，致疾病缠绵难愈。
1.2 痰浊中阻是中间环节
严用和《济生方·痰饮论治》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”若气机运行不畅，津液输布失常，水湿停聚而为痰，痰浊伏留心中。
痰浊作为体内气机阻滞，津液化生失常的病理产物，在室性期前收缩发生中起到了中间环节的重要作用。心为五脏六腑之大主，主一身之血脉，不断供给周身营养，以维持其正常生理功能。各种因素自外而袭，痹阻心之脉络；或由他脏功能失常，滋生痰浊诸邪，均可通过五脏之间相连的经络上犯于心脉，而发心悸。
1.3 痰热互结是病机关键
《血证论·怔忡》云：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”痰浊内蕴，郁久最易化热，痰热互结，上扰心神，心神不宁，导致心悸、胸闷、失眠、烦躁。痰为阴邪，非温不化，非燥难去；而热为阳邪，喜凉喜润，痰与热结，寒热错杂，使疾病经久难愈。痰浊、痰热阻滞心脉的气血流通，故脉结代。若阻碍脏腑气机运化，势必加重肝气郁结，使实者愈实；痰居心位，日久必将耗损心气，心气不足，行血无力，心失所养，亦发心悸，周而复始，形成恶性循环。痰热日久，化火伤阴，导致肝阴暗耗，甚至痰火内扰之征象。
1.4 生理、心理因素，或生活环境的影响是外在因素
1.4.1 30～60岁为易感人群，此年龄段人群，工作紧张，生活负担重，压力较大。随着社会竞争的日趋激烈，生活节奏的加快、生活方式的改变，此年龄段还有提前的趋势。
1.4.2 性格内向，属胆汁质和抑郁质等木火体质的人多发病。
1.4.3 诱因多因事不谐，思想无穷或怫郁不遂，或激愤惆怅。
2 治法、组方及方解
室性期前收缩往往可见心悸、胸闷、气短、头晕等一派标实之象，心悸缓解后则常有乏力、倦怠之感。临证时，我们采用疏肝理气、清热化痰、宁心安神的原则，以达到泻实补虚、标本兼顾之目的。予自拟调肝清心汤。药物组成：柴胡、枳壳、郁金、白芍药、全瓜蒌、半夏、黄连、苦参、赤芍药、石菖蒲、葛根、炒酸枣仁、珍珠母。诸药合用，共奏疏肝理气、化痰清热、宁心安神之功。
2.1 疏肝理气为先
方中以柴胡、枳壳为君，柴胡归肝、胆经，味苦，性微寒，疏肝解郁，条达肝气，宣畅气血，《本草正义》云其性散，主肝经郁证；枳壳归脾、胃经，味苦、辛、酸，性温，能理气宽胸、行气消胀，正如朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺也。”
2.2 化痰清热为助
《医学衷中参西录·论心病》：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮。心属火，痰饮属水，火为水迫，故作惊悸也。宜清痰之药与养心之药并用。”郁金味辛苦性寒，配柴胡疏肝行气，解郁，并可清心活血；白芍药归肝、脾经，味苦、酸，性微寒，能助柴胡养血柔肝，可缓急止痛；全瓜蒌味甘性寒，宽胸理气开郁、涤痰散结，能助柴胡、枳壳理气，方以全瓜蒌入药，诚如张山雷《本草正义》所云：“盖蒌实能通胸膈之痹塞，而子善涤痰垢粘腻，一举两得。”且瓜蒌性寒，与诸多辛温药物配伍，有防辛温化燥之意；半夏味辛，性温，有燥湿化痰、消痞散结之功，尤善治脏腑之湿痰，助君药化痰顺气；黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，有清热泻火燥湿之功，尤善清心经火热和中焦湿热郁结，助君药泻热散结。
2.3 宁心安神定悸
苦参归心、肝经，味苦性寒，“专治心经之火，与黄连功用相近”；赤芍药归肝经，味苦性微寒，清热凉血，活血化瘀，《药品化义》云“专泻肝火”；与白芍药合用，如《本草求真》载白芍药能于土中泻木，赤芍药能于血中活滞；葛根甘、辛，入胃、脾经，清热生津，升举清气；石菖蒲味辛，性温，助臣药豁痰化湿，并能开窍宁神，《重庆堂随笔》云石菖蒲可“舒心气，畅心神，怡心情，益心志”；炒酸枣仁味甘，入心、肝经，养心阴、益肝血而宁心安神；珍珠母归肝、心经，味咸性寒，能“安神魂，定惊痫”，与白芍药同用，柔肝平肝，并能安神定悸除烦，正如《素问·金匮真言》中云：因惊而病，惊则气乱而心无所倚，神无所归，虑无所定，是宜安养心神。”炙甘草归心、肺、脾、胃经，味甘性平为使药，调和诸药。
痰热日久，化火伤阴，导致肝阴暗耗，甚至痰火内扰之征象，均可进一步加重病情。所以临证在治疗主证的同时，还应兼顾他证。兼肝阴虚者，加沙参、麦门冬滋养肝阴，肝为刚脏，体阴用阳，喜柔喜润，肝阴足可镇潜肝阳，达到阴阳平衡，维护其正常的疏泄、条畅气机功能。痰火明显者，加竹茹、胆南星涤痰泻火，增强清心安神、除烦定悸之力。
3 药理研究
中药现代药理研究为中药治疗室性期前收缩提供了理论依据。现代药理研究认为柴胡有明显的中枢抑制作用，服用柴胡也出现镇静作用［5］；枳壳能显著降低冠脉阻力，增加冠脉血流量，改善心肌代谢［5］；瓜蒌能延长动作电位过程，抗心律失常［5］；白芍药具有镇静作用，并可抗心肌缺血，扩张冠脉［5］；黄连具有广谱抗心律失常作用，能降低心肌自律性，延长动作电位及有效不应期，阻滞心肌细胞膜钠通道［5］；半夏对犬室性期前收缩或心动过速有明显抗心律失常作用［5］；苦参对心室纤维颤动、室性心律失常有一定的预防和治疗作用，研究证实其有一种非特异性“奎尼丁样”作用［6］；石菖蒲可减慢心律，还有极强的镇静催眠作用［6］；炒酸枣仁能抗心律失常，改善心肌缺血，提高耐缺氧能力和镇静催眠［6］；赤芍药能增加冠脉血流，改善心肌供血，增强心肌的耐缺氧能力，减慢心率［6］；炙甘草能延长实验大鼠室性心律失常出现的时间，并对心脏有负性频率作用［6］；葛根的抗心律失常作用通过影响细胞K+、Na+、Ga2+的通透性及影响儿茶酚胺释放，从而降低心肌兴奋性达到，并能抗心肌缺血［7］。
综上所述，方中各药对室性心律失常均有不同疗效，说明本方具有性和严谨性，值得临床借鉴。
【】
［1］柯联才.以气为主以血为辅:盛国荣治疗冠心病经验［J］.浙江中医杂志, 1993，28(9):385-386
［2］董燕平,汪慰寒,薛长玲，等.定心汤治疗冠心病快速型心律失常伴频发室性早搏100例［J］.河北中医,1999，21(6)：350
［3］刘杏鑫.平律汤治疗早搏122例疗效观察［J］.浙江中医杂志,1995，30(9)：395
［4］戴小华.益气活血方治疗气虚血瘀型早搏32例［J］.新中医, 1996，28(2)：24-25
［5］陈永灿,应乔麟.黄芪四参汤治疗冠心病早搏80例［J］.陕西中医,1997，18(9)：386
［6］袁福茹，何永田.酸枣仁汤加味治疗室性早搏84例临床观察［J］.湖南中医杂志,1995，11(6)：11-13
［7］王宝祥,董雪梅，陈宝田.定心律汤治疗冠心病室性早搏的临床研究［J］.山东中医学院学报,1995，19(6)：395-396
