ADR与中药的隐性配伍禁忌
【关键词】 中药 隐性配伍禁忌
中药饮片应用出现的十八反、十九畏等配伍禁忌很容易把握，而中成药与中成药、中成药与汤剂，中成药、汤剂与某些天然药物提取物的化学药之间的隐性配伍禁忌还未被人们所重视。中药之意义应包括中药材、中药饮片、中成药。作为临床直接应用的只能是中药饮片和中成药。我们对药典2005年版一部所收载的700多个成方制剂和单方制剂进行统计分析，对临床药疗工作中可能在联合用药中发生的十八反、十九畏等隐性配伍禁忌，以及临床药学工作中应该引起注意的问题开展中医临床药学工作。必须注意汤方、化学药某些制剂与中成药之间联合应用出现的隐性配伍禁忌问题。把不按中医药理论用药（属不合理用药）所造成的所谓不良反应归属于中药的不良反应是不理智的。
1 目前临床上常见的中药不合理应用情况
1.1 重复用药
重复用药出现的不良反应，首先要弄清楚药品不良反应的属性问题，即是属于中药的不良反应，还是属于化学药的不良反应。不合理联合用药，某种中药或某种中药成分的用量过大，用药时间过长，存在潜在的不良反应和毒副作用。①两种或两种以上的中成药联合应用；②汤药与中成药的联合应用；③中成药、汤剂与某些由天然药物提取制剂的现代化学药的联合应用。
1.2 相反药物（或成分）在一起应用，产生的不良反应和毒副作用。
1.3 相畏的药物一起使用，从而降低了临床疗效或增加了不良反应。
2 目前医师处方用药和药房调配对药物禁忌的认识问题
2.1 单纯的汤药处方书写与调配，医师和药师都能把握十八反和十九畏之相互配伍禁忌。但是，当多种中成药联合应用或中成药（也包括一部分化学药制剂）与汤药同时应用时，由于医师（特别是西医，对中成药的组方成分不甚了解，则易发生药物不良反应，从而产生毒副作用或降低疗效。
2.2 两种或两种以上的中成药（包括一部分化学药单味制剂）可能分别含有十八反、十九畏成分，或中成药中的某种组成成分与医师所开写的中药汤方中的药物成分为十八反、十九畏中不宜配伍应用。很多研究证实，绝大多数十八反、十九畏中药配伍后其毒性增加或降低临床疗效。
3 十八反成分的中成药情况
3.1 含半夏、瓜蒌、贝母、白薇、白芨与乌头的中成药。含半夏的中成药处方有二十四个，均系肺系疾患。常见于燥湿化痰，解表化饮，清肺止咳化痰，化痰利咽等。如：二陈丸、小儿青龙颗粒、小柴胡片、止咳化痰丸、四正丸、金嗓利咽丸、参苏丸、柴胡疏肝丸、通宣利肺丸、脑立清丸、桔红丸、藿香正气水、清肺化痰丸、竹沥达痰丸、半夏镇惊丸、桂龙咳喘胶囊等。
3.2 含瓜蒌的中成药处方有8个。与肺系大肠疾患有关，常见于清肺止咳、清热解毒、消肿、止咳、通便等。如十香返生丸、儿童清肺丸、止咳橘红口服液、桂龙西瓜霜、清肺抑火丸、清肺化痰丸、鹭鸶咯丸等。
3.3 含贝母的中成药处方有二十四个。均系肺系疾病有关，常见于清热解毒、清肺化痰、止咳平喘、散结消瘿等。如小儿至宝丸、止咳化痰丸、贝羚胶囊、金嗓散结丸、复方贝母精片、黄氏响声丸、蛇胆川贝散、养阴清肺丸、利咽解毒颗粒等。
3.4 含白芨的中成药处方有三个。如羊胆丸：止咳化痰、止血；安阳精制膏：消积化徵、逐瘀止痛、舒筋活血、追风散寒等。
3.5 含白薇的中成药处方有4个。如牛黄清心丸：清心化痰，镇惊祛风。少林风湿跌打膏：散瘀活血，舒筋止痛，祛风散寒。阳和解凝膏：养阴益胃，缓急止痛等。
3.6 含乌头类的中成药处方有27个。常用于祛风除湿、散结消肿；通络止痛、温肾助阳、扶正固本等。如中华跌打丸、小活络丸、益肾灵颗粒、济生肾气丸、三七伤药片、木瓜丸、五味麝香丸等。
4 十八反中成药配伍禁忌因素
多种中成药联合应用，或中药汤剂与中成药联合应用，目前临床上较为多见。尤其是“以药养医”国家对中投入不足，临床医生所面临的指标等因素。这种情况尤为严重，且将在很长时间内无法得到解决。避免中药（中成药）不合理联合应用，造成中药的隐性配伍禁忌，是关系到人民群众健康的大事，应当引起有关部门的足够重视。
5 对中药隐性配伍禁忌用药注意事项
5.1 半蒌贝蔹攻乌
5.1.1 在所有中成药中，含半夏、瓜蒌、贝母的中成药主要用于止咳化痰、平喘等。因此，在使用这类中成药肺系疾病之咳、喘、痰症状有关时，最好避免使用含乌头类药物，尤其是阳虚所致之病症，最好避免使用含附子一类助阳药。
5.1.2 临床上在治疗臃肿、瘰疠、溃疡类的中成药中，一般都含有半夏、瓜蒌、白蔹、白芨等药。所以，要避免使用含有乌头类中成药或汤剂。
5.1.3 在治疗风寒湿痹疼痛诸病的中成药中绝大多数均含有乌头类药物。因此，在服用该类中成药时一定要避免使用含“半、蒌、贝、蔹、芨”类中成药和汤药。
5.1.4 临床工作中必须使用多种中成药或中成药与汤药时，须注意服药间隔时间，一般为2～3小时，防止发生不良反应和中毒事件。
5.2 藻戟芫遂战草
5.2.1 绝大多数中成药和中药汤剂中含有某草。而含海藻、昆布的中成药或中药汤剂，主要作用为软坚散结、化痰饮，常用于瘿瘤、瘰疠、痰饮水肿、睾丸肿痛等症。如乳核片、乳核散结丸，济生橘核丸等。须注意使用含甘草方剂和中成药，以及化学药甘草复方提取制剂（如：甘草合剂、甘草甜素、甘草甜素注射液、甘草酸单胺等）。
5.2.2 含大戟方剂的中成药主要作用为泻水饮、通二便、解毒癖秽等。常用于肝胆膨胀、悬饮、水饮、痈疽肿毒、瘰疠、秽疫等。须注意有甘草的中成药、汤药和甘草单方提取制剂。
5.2.3 含芫花的中成药和中药汤剂很少，主要作用为泻水逐饮，解毒杀虫。常用于水肿、痰饮等，如十枣丸（汤）。
5.2.4 含甘遂的中成药也很少，如舟车丸、臌症丸等。用于水肿、肝硬化腹水等。
5.2.5 凡治疗以上所述病患，一定要注意甘草配伍的中成药和中药汤剂及甘草单味制剂。
6 诸参辛芍叛藜芦
含诸参、细辛、芍药的中成药和汤剂的频率很高，而含藜芦的中成药和中药汤剂极少。如三七伤宁胶囊、神州跌打丸。所以，当临床中使用含藜芦的中药汤剂和中成药时，尽量避免同时使用其他中成药。
7 中药与化学药（中药单味提取制剂）的相互作用
银杏叶提取物是世界范围内广泛使用的一种制剂。国内已有报道：银杏叶提取制剂与曲唑酮（抗抑郁药）同服后使人昏迷；与华法林合用导致自发性眼前房出血；与阿斯匹林合用导致的颅内大量出血。
甘草及其含甘草制剂可影响强的松的代谢。
刺五加是一种补益药物，其制剂是最普通的保健品之一。服地高辛的患者同时服用刺五加制剂出现地高辛血清浓度升高，停用地高辛后血药浓度一直持较长时间的高水平。停用刺五加制剂后，地高辛浓度很快降低。因刺五加中含有地高辛样结构成分，干扰了血清中地高辛的含量。
黄芩具有抗炎和平滑机松弛作用，其主要成分为黄酮。与依立替康（治疗结肠癌、肺癌）合用，黄芩及其制剂可减少依立替康的不良反应。
8 小结
在临床药疗工作中，相反药物的配伍很易造成不良反应的毒副作用。对于中成药、中药单味药所含成分不甚了解，或者不引起足够重视。一旦出现严重不良反应或者死亡而构成医疗事故，往往对医师和药师都不利。因此，我们应十分重视中药、中成药等联合用药中的隐性配伍禁忌。
