高尿酸血症与相关疾病
【摘要】 尿酸是核酸中嘌呤分解代谢的最终产物，主要经过肾脏排泄。尿酸生成增多或排泄减少,均可引起高尿酸血症。近年来高尿酸血症的发病率逐渐上升，长期的高尿酸血症易诱发痛风，还易累及肾脏和心血管等系统。临床上发现高尿酸血症与许多疾病相关，如肥胖症、高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等。
【关键词】 高尿酸血症； 尿酸； 肥胖； 高脂血症； 高血压病； 冠心病； 糖尿病； 高胰岛素血症
尿酸（UA）是核酸中嘌呤分解代谢的最终产物，在体内形成后，经肾小球滤过，90％被肾小管吸收，在近曲小管远端又有40％～44％被吸收（分泌后再吸收），最后仅有6％～12％从尿液排出体外［1］。高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态，一般认为血尿酸盐≥417 μmol/L时应考虑高尿酸血症［2］。随着人们生活水平的提高，营养条件的改善，摄入动物蛋白、脂肪的增加及生活行为的改变（饮酒、吸烟等），高尿酸血症和痛风（gout）的发病率逐渐上升，发病年龄提前，回顾性分析1 079例汉族痛风患者，25％的患者在30岁前有痛风发作史［3］。国内21家城市1979～1993年间住院的痛风人数直线上升，南方的上升趋势比北方更明显。高尿酸血症可引起痛风性急性关节炎反复发作、痛风石形成、痛风石性关节炎和关节畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成，常增加患者痛苦，并严重影响患者生活质量。
如今，高尿酸血症已成为当今世界尤其是中老年男性的危害人类健康的一种严重的代谢性疾病。研究发现，高尿酸血症及原发性痛风与肥胖症、高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关［2］。近年来临床上已发现许多疾病发病时血尿酸（BUA）增高，或血尿酸增高与许多疾病相伴随，本文就此进行了综述。
1 高尿酸血症与肥胖
肥胖可分为内脏肥胖和皮下肥胖。肥胖症在全世界越来越普遍，这种现象不仅发生在西方社会，而且，随着人们日益富裕起来，在其他中国家也呈上升态势。肥胖因常诱发高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、非胰岛素依赖性糖尿病等、肺功能不全及某些癌症并对消化系统功能、肾脏功能以及儿童的身心健康产生影响，而成为全球普遍关注的公共健康问题。早在70年代就有人发现体重与血清尿酸有关，认为肥胖会降低体内尿酸的清除率并增加其产生［5］。王志国等［6］对肥胖指数与血尿酸水平的关系进行了研究，通过对56例男性，45例女性分组，测体重、身高，血标本收集禁食12 h以上的肘静脉血，测定UA，结果提示：男性和女性UA在肥胖组与非肥胖组间比较均有显著性差异，说明肥胖指数与UA呈显著正相关。进一步研究表明:内脏脂肪具有较强的脂肪生成与脂解作用，由于脂解作用产生大量的脂肪酸经门脉系统流入肝脏，使甘油三酯的合成增加，而内脏型肥胖者血清尿酸水平与甘油三酯水平呈明显正相关，提示在肝脏，脂肪酸合成甘油三酯与嘌呤的从头合成之间可能存在一定的联系，可能过多的脂肪酸在导致甘油三酯合成增加的同时也使嘌呤合成增加，致使尿酸生成增加。虽然两种肥胖患者同样伴有高尿酸血症，尿酸排泄的降低与内脏脂肪面积的增加成正比，内脏型肥胖组24 h血尿酸量明显高于皮下肥胖组，说明两种肥胖类型在导致高尿酸血症的机制上有所不同，尿酸的排泄降低是其主要原因，但内脏脂肪聚积除了可降低尿酸排泄外还可增加尿酸的产生。
2 高尿酸血症与高脂血症
许多研究表明，高尿酸血症较易患动脉粥样硬化(AS)，且高尿酸血症可加重动脉粥样硬化，但二者的因果关系尚未明确。动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病的主要因素，血脂紊乱是动脉硬化的危险因素。赵改书等［7］选用原发痛风患者133人与健康者（正常对照）135人做病例对照，研究原发痛风对血脂的影响。结果显示：TG，LDL，VLDL，Apo-B，LP(a)等指标病例组明显高于对照组（P<0.01），LDL-C，HDL2-C等指标病例组低于对照组。将血脂10项引入条件Logistic方程分析，除HDL-C，Apo-A，LP(a)外，其他血脂项目与痛风的发生危险显著相关。进一步分析认为，Apo-B增加与痛风有关，其作用是使VLDL合成增加。因为Apo-B是动脉粥样硬化的危险因素，随着HDL-C和HDL2-C减少而增加的Apo-B可能是致使痛风患者发生动脉粥样硬化的主要原因［7］。痛风和高脂血症都有一定的遗传性，因此它们之间可能存在某些遗传性或获得性的共同缺陷－胰岛素抵抗及由此引起的高胰岛素血症［5］。国外学者对痛风伴高脂血症的表现型和分子杂交研究表明，该疾病与基因缺陷有关。Moriwaki等发现，痛风伴高脂血症的患者比不伴有高脂血症的患者具有较高表达的apoE4等位基因，说明apoE4可能诱导痛风病人的某些易感性，使之产生高脂血症。
国外报道，痛风合并高血脂约为75%～84%,高甘油三酯合并高尿酸血症为54％，低HDL-C合并高尿酸血症为48％。
3 高尿酸血症与高血压
高血压病是心血管疾病的一大危险因素。美国一项前瞻性研究表明高尿酸血症是高血压病的一个预测因子［7］。国内张月安等［8］对高血压病与高尿酸血症的关系做了探讨。他们通过对北京石景山农民、首钢工人，年龄35～64岁，男女共3 938人的血压、血尿酸之间的关系进行现况调查发现收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均与血尿酸呈显著正相关，年龄体重指数调整后结果不变；以城乡性别分层后相关性依然存在，但进一步以年龄体重指数调整后，主要表现在舒张压与尿酸之间。高血压病人群的尿酸值明显高于正常人群。苏寒冰等［9］通过研究高血压病与尿酸的关系，发现高血压病组血尿酸与对照组有明显差异（P<0.01）并且男性高血压病患者血尿酸增高更明显，从血压与血尿酸水平的关系来看，血压高者血尿酸也增加。高血压病患者在排除常见的利尿剂血尿酸水平升高外，25%的未治疗高血压病患者伴随高尿酸血症。进一步分析后认为，肾脏本身疾病和高血压引起的肾脏病变是导致高血压病患者血尿酸增高的原因。其次，尿酸升高与老龄化的进程有关，肾血流量随着老龄化而减少，老年人的高血压，即伴有肾小管血流量减少的基础肾内血管病变存在时，高尿酸血症会更明显。Johnson等［10］认为，肾脏微血管病变造成肾脏内缺血和肾损害，从而影响压力排钠机制导致高血压。肾脏内缺血不仅损害血压调节机制，而且因局部组织缺氧，通过乳酸的作用减少尿酸盐的清除，增加尿酸的合成。
4 高尿酸血症与冠心病
自1951年Gertler等首次提出尿酸与冠状动脉粥样硬化性疾病以来，高尿酸血症与冠心病（AD）的关系近来一直是人们研究的热点，大量流行病学和临床研究结果证实血尿酸增高与心血管疾病相关联［11，12］。王文标等［13］对高尿酸血症与冠心病的相关性进行了实验研究，结果发现，冠心病组血清尿酸显著高于正常冠状动脉组(P<0.01)。单因素分析显示，高尿酸血症与冠心病显著相关。急性心肌梗塞患者尿酸增高例数较正常冠状动脉组明显增多。多因素回归分析显示血尿酸与冠心病和急性心肌梗塞呈显著正相关，说明高尿酸血症与冠心病发病密切相关。当高尿酸血症合并其它危险因素时，可进一步加剧血管内膜损害，尤其在合并糖尿病或吸烟嗜好时，更易促发冠心病。高尿酸血症促发冠心病的机制尚未清楚。尿酸在血液中的物理溶解度很低，高尿酸血症时，尿酸微结晶容易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜。尿酸能促进血小板黏附聚集［14］。此外，高尿酸血症也是胰岛素抵抗综合征的一个标志，常合并高血压病、高胰岛素血症和甘油三酯代谢紊乱等。尿酸可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统［14，15］。最近流行病学调查显示，高尿酸血症与冠心病死亡率呈正相关［14，16］。
5 高尿酸血症与高胰岛素血症
高胰岛素血症是由于胰岛素抵抗引起的综合征。而胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官、组织，主要指肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的反应性降低或丧失，从而产生一系列病理和临床表现。在中早期，机体为克服胰岛素抵抗，往往代偿性的分泌过多的胰岛素，导致高胰岛素血症，虽然对X综合征的组成众说纷纭，但一般认为，高胰岛素血症是X综合征的中心环节，其共同原发缺陷是胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症，并由此产生一系列有害后果。王建等［17］对老年痛风患者胰岛素抵抗进行了研究。实验结果显示，痛风组血胰岛素水平明显高于对照组，表明痛风组伴有高胰岛素血症。高胰岛素血症参与痛风的发生机制考虑为，高胰岛素血症可以促进肾近曲小管的钠－氢交换，伴随钠－氢交换的增加，阴离子（包括尿酸）重吸收增加，血尿酸升高［18］。
6 高尿酸血症与糖尿病
国外报道，糖尿病合并高尿酸血症者达25％。国内报道，痛风伴有糖尿病者为3%～35%。陈劲松等［19］对2型糖尿病并发冠心病患者高尿酸血症患者水平进行了观察，结果81例并发冠心病者比80例未并发冠心病者血尿酸显著增高，认为高尿酸血症可能是2型糖尿病并发冠心病的危险因素之一。有关研究结果显示［20］，在糖尿病高尿酸血症的形成中，肾脏的因素起着主导作用，所有的高尿酸血症的病人肾脏的尿酸排泄功能均受损。在（75.6±6.4）%的病人中发现有尿酸的生成增加,而在(68.9±6.9)%的病人当中,肾脏的尿酸盐排泄降低。只有1/3的高尿酸血症患者高尿酸的形成是直接取决于尿酸的生成过多，只有（24.4±6.4）%的病人仅仅是由于肾脏的原因而被诊断为高尿酸血症的，所有高尿酸血症的患者都具有慢性肾功能不全的特点。
7 结语
近年来，无论在发达国家还是在家，高尿酸血症和痛风的患病率正迅速上升，与其相关的一系列疾病的研究越来越受到人们的重视。Reaven与1988年将发生于同一个体并在心血管疾病中可能起重要作用的一组相关改变称为X综合征（X Syndrome）。X综合征包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量受损、高血糖、高甘油三酯血症、高血压病、冠心病、肥胖等。胰岛素抵抗（IR）是其中心环节。高尿酸血症常与心血管疾病、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病并发，是上述疾病的危险因素。因此应用分子生物学技术和数理统计学方法，从分子水平到群体水平进一步研究高尿酸血症和痛风的病因、病机将对临床上许多疾病的产生深远的意义。
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