早期肠内营养对胰十二指肠 切除术患者免疫功能的影响

【关键词】  癌
    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2002年3月～2007年6月咸宁学院附属第一收治的壶腹部癌、十二指肠腺癌和胰头癌患者，经剖腹探查后行PD且符合入选标准者47例。其中男36例，女12例，年龄46～72岁，平均61岁。患者术前心、肺、肝、肾功能均正常；无糖尿病等代谢性疾病；无免疫性疾病，过去6个月未服用免疫抑制剂；未接受放疗或化疗；无合并感染；无完全肠梗阻症状。47例患者按随机数字表分为EN组（24例）和PN组（23例）。两组患者研究前年龄、性别、体重指数、疾病种类、手术类型等指标均无统计学差异。用药期间两组患者生命体征平稳，肝肾功能正常，患者对EN、PN耐受良好。

    1.2  手术方法

    本组病例在行PD后,采用Child 重建,或胆胰分离式重建。EN组采用Flocare可裂式空肠造口管，于手术结束前，在距胃空肠吻合口远端20cm输出袢处作穿刺，使导管在肠壁内潜行4～5cm后进人肠腔，穿刺处荷包缝合固定导管，并固定于腹膜。

    1.3  营养支持方法

     EN组术中行空肠造口术，术后24 h开始应用肠内营养，营养液选用荷兰纽迪希亚公司生产的能全力，第1d用半量,根据病人的胃肠道反应情况第2d后开始逐渐增加肠内营养液的量和加快滴速直至全量：热卡25kcal/（kg·d）,氮量为0.2 g/（kg·d）,滴速为100～150ml/h。营养液通过输液泵经空肠造口管均匀输入。患者恢复经口进食后，逐渐减少肠内营养液的用量。PN组行颈内静脉穿刺置管,术后24h开始应用全营养混合液（TNA）行肠外营养支持，热卡25kcal/（kg·d）,氮量为0.2g/（kg·d），氮源采用8.5%乐凡命，糖脂比例为1.5:1，采用8.5% 乐凡命、20% 或30%脂肪乳剂, 加入水乐维他、安达美等维生素及微量元素制剂，连续7～10d，患者恢复经口进食后，逐渐减少肠外营养液的用量。

    1.4  检测指标

    分别于手术前1d、术后第1d、术后第8d取外周血检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、补体C3（C3）、补体C4（C4）、T淋巴细胞亚群和NK细胞数量。其中IgA、IgG、IgM、C3、C4、CRP采用比浊法测定。T淋巴细胞亚群检测采用用Coulter公司生产的EPICSⅤ型流式细胞仪，相应试剂由该公司提供。NK细胞检测采用SAP（碱性磷酸酶标记链酶卵白素）法检测，试剂盒由北京博奥森生物技术有限公司提供。

    1.5  统计学处理

     各组数据均采用均数±标准差（±s）。采用SPSS10.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2 检验,P<0.05为统计学有显著性差异。

    2  结  果

     免疫指标术前1d两组各项指标均无显著差异（P均>0.05）。术后第1d两组均有免疫功能的下降，但组间比较及和术前1d比较差异均无显著性（P均>0.05）。术后第8d两组免疫功能均有所恢复，和术后第1d比较各项指标均升高，除PN组NK细胞数量外，差异均有显著性（P＜0.05）。EN组较PN组升高更显著（P均＜0.05）。（表1）表1  两组患者营养支持前后细胞免疫功能比较(略)与术后1d比较*P＜0.05；与PN组比较△P＜0.05

    3  讨  论

    免疫球蛋白（Ig）是机体受抗原（如病原体）刺激后产生的，其主要作用是与抗原起免疫反应，生成抗原-抗体复合物，从而阻断病原体对机体的危害，使病原体失去致病作用。补体(C)主要是由肝细胞和巨噬细胞产生的，可辅助和补充特异性抗体,介导免疫溶菌、溶血作用。淋巴细胞是构成机体免疫系统的主要细胞群体，可分为CD4+T细胞和CD8+T细胞二个亚群。血液中T淋巴细胞亚群的检测是观察机体细胞免疫水平的重要方法，对恶性肿瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷病、血液系统疾病的诊断、及预后判断有重要作用。

    恶性肿瘤患者术前多合并不同程度的营养不良和免疫功能低下，免疫球蛋白、补体、淋巴细胞等免疫因子降低，这是恶性肿瘤患者术后容易并发感染的重要原因。PD手术时间长、创伤大，可使儿茶酚胺、糖皮质激素等多种内源性激素释入全身血循环，损害T细胞的增殖；并可导致前列腺素PGE2、血清抑制活性多肽等的产生和释放，从而抑制病人的免疫功能。本研究中，术后第8d两组免疫功能均有所恢复，和术后第1d比较各项指标均升高，除PN组NK细胞数量外，差异均有显著性（P＜0.05）。EN组较PN组升高更显著（P均＜0.05）。可见，术后8d两组免疫功能已有所恢复，但EN组明显要高于PN组，说明PD术后早期EN能有效改善患者的免疫功能，且效果较PN更明显。