新生儿呼吸机相关性肺炎的细菌学与药物敏感性分析

【摘要】  　　目的：分析新生儿呼吸机相关性肺炎的（VAP）原发病构成、病原菌分布情况和药物敏感试验结果。方法：回顾性分析我院1998～2007年我院86例新生儿VAP患儿的原发病、气管内分泌物细菌培养及药敏结果。结果：86例VAP患儿分离出革兰阳性球菌50株，革兰阴性杆菌56株，真菌8株。细菌多对β?内酰胺类抗生素耐药，普遍对氨基糖苷类、碳青酶烯类和喹诺酮类抗生素敏感。结论：新生儿VAP致病菌主要是大肠埃希菌和葡萄球菌,但真菌和肺炎克雷伯菌的感染率有增加趋势。

【关键词】  新生儿 呼吸机相关性肺炎 病原学
   
　　［Abstract］ Objective:To analyze the primary disease composition, pathogenic bacteria distribution and the result of drug sensitivity test in newborn with ventilator?associated pneumonia (VAP). Methods: Retrospective analysis was performed on their primary affection and the results of tracheal secretions bacterial culture and drug sensitivity test of 86 cases of newborn children with VAP from 1998 to 2007 in our hospital. Results: There were 50 cases with gram?positive coccobacillus, 56 cases with gram?negative bacillus and 8 cases with mycetes in 86 VAP patients. Most bacteria were resistant to β?lactam antibiotics, but sensitive to aminoglycosides, Carbopenem antibiotics and quinolones antibiotics. Conclusions: Most common bacteria in neonatal VAP were Escherichia coli and staphylococci, but the infection rate of mycetes and Klebsiella pneumoniae were increasing.

　　［Key words］ Neonate; Ventilator?associated pneumonia; Etiology
   
　　新生儿在使用呼吸机辅助通气时容易合并呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP已经成为新生儿住院期间主要的获得性感染［1］。VAP不但会延长患儿住院时间，而且可以导致撤机失败和患儿死亡。本文回顾性分析了我院1998～2007年117例VAP患儿中资料齐全的86例VAP患儿的原发病、病原学构成和药敏试验结果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象
   
　　86例VAP患儿全为剖宫产，其中男51例，女35例，男女比例约1.5∶1；其中足月儿40例，早产儿31例，过期产儿15例，均为生后不久即出现发绀及呼吸困难；开始使用呼吸机年龄0.5～10 d，平均4.7 d；机械通气时间48～316 h，平均57.7 h。

　　1.2  诊断标准
   
　　1999年院内获得性支气管?肺部感染试行诊断标准［2］及Meduri提出的VAP诊断标准，即接受机械通气48 h后符合下列条件者诊断为VAP：（1)胸部X线显示新的或进行性肺浸润；（2)发热或体温上升；（3)血白细胞增多，中性粒细胞比例增加。

　　1.3  方法
   
　　VAP患儿使用一次性吸痰管经气管内吸痰，采集深部气管分泌物送细菌培养并做药敏试验，采用琼脂稀释法定量测定药物对细菌的MIC及MBC。药物的MIC值低，则表明细菌对该药敏感，MIC值高则提示细菌对该药敏感性差或耐药。统计学处理使用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  原发疾病与病原菌的关系
   
　　结果见表1。原发疾病中，感染性疾病与非感染性疾病各约占50%，其中吸入性肺炎占18.6%，感染性肺炎占27.9%，MAS占13.95%， 新生儿硬肿症占19.8%， HIE占16.3%，败血症占3.5%，提示病原菌为G+球菌和G?杆菌的原发病比较差异无统计学意义（P＜0.05)，提示原发疾病与病原菌无关。

　　2.2  细菌学检查和药敏试验结果
   
　　结果见表2。VAP的病原菌普遍对青霉素和头孢类抗生素耐药，即使加用β?内酰胺酶抑制剂者耐药菌株仍然较多，而病原菌普遍对亚氨培南和阿米卡星敏感，多数细菌对环丙沙星保持了较高的敏感性。

　　表1  原发病与病原菌的关系（略）

　　表2  主要分离菌株对常用抗生素的药敏结果（略）

　　2.3  与转归
   
　　86例VAP患儿均根据药敏结果和临床疗效选用有效抗生素治疗，部分病情严重者加用丙种球蛋白400～500 mg/(kg·d)，连用3～5 d。其中治愈69例，占80.2%；死亡和病情严重而放弃治疗出院者17例，占19.8%。

　　3  讨论
   
　　VAP是使用机械通气48 h后发生的肺部感染，是影响患儿预后的严重并发症和NICU病死率居高不下的原因之一［1,2］。VAP发生的原因可能包括：气管插管导致气管内环境的改变，损伤了气道粘膜的防御功能，使外界直接与下呼吸道相通；口腔卫生的恶化，胃肠道的定植菌逆行吸入从气管插管的管壁向下蔓延至肺部；抗生素滥用改变正常微生物的寄生，导致气管内细菌的定位和最终耐药菌株的出现等［3，4］。VAP发病率和病死率较高，病情易反复，抗生素疗效差。据报道VAP病死率高达15%～55％［4］，本组病死率为19.8％，与报道相近。
   
　　文献显示VAP病原菌和机械通气的时间长短有关，机械通气时间越长G?杆菌感染率越高［1］。
   
　　通过我们发现，86例VAP患儿的致病因素仍以细菌特别是G?杆菌为主，大肠埃希菌居感染的首位,占24.56%，其次为葡萄球菌，占29.82%（其中金黄色葡萄球菌占16.67%，表皮葡萄球菌占13.16%），但真菌（占7%）和肺炎克雷伯菌（占11.4%）也占一定比例。本次监测结果表明细菌对青霉素类近100%耐药，对头孢类抗生素有较高的耐药性，且发现对亚胺培南耐药的病原菌。但是细菌对环丙沙星、阿米卡星保持较高的敏感性，这可能与这些抗生素使用较少有关。目前新生儿禁用氨基糖苷类抗生素，而研究表明喹诺酮类抗生素对婴幼儿骨骼发育的影响并不像我们想象的这样大，故对VAP耐药菌株可以考虑试用环丙沙星［5，6］。
   
　　预防VAP的发生对降低NICU病死率非常重要［7］。随着治疗技术的进步，如肺表面活性物质、高频通气、NO的吸入等的应用，为缩短机械通气时间、降低VAP发生率提供了技术保证。此外，无菌操作、加强护理、对危重患者严格隔离，尽量提高患者机体免疫力和合理使用抗生素，避免广谱抗感染药物的滥用以及注意对真菌的监测也是有策略地治疗VAP的方法。

【文献】
  　　［1］ 朱宏斌, 张凤仙. 新生儿呼吸机相关肺炎常见病原菌分布及耐药性监测［J］. 儿科药学杂志, 2005, 11(1): 29?30.

　　［2］ 中华医学会呼吸病学分会. 获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4): 201.

　　［3］ 何礼贤. 肺部感染性疾病［M］. 上海: 上海医科大学出版社, 1996: 120.

　　［4］ 万献尧. 呼吸机相关性肺炎诊治进展［J］. 医师进修杂志, 2003, 10(26): 10.

　　［5］ 施世德, 裘 刚. 儿科机械通气相关肺炎的病原学探讨［J］. 小儿急救医学, 2002, 9(4): 204?205.

　　［6］ 戴自英. 临床抗菌药物学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 1985: 82.

　　［7］ 蔡少华. 呼吸机相关性肺炎的抗菌药物治疗及失败原因分析［J］. 国外医学抗菌药物分册, 2002, 23(6): 241?245.