头孢吡肟对医院分离的革兰阴性杆菌的体外抗菌活性的四种方法学评价

           作者：康梅　 刘志华　谢轶　过孝静　郑沁　陈慧莉　　陈知行　程曦　曾蔚　贾文祥

【关键词】  头孢吡肟

　　头孢吡肟（cefepime）是第四代头孢菌素的代表药物，对大多数革兰阳性和阴性菌，对肠杆菌属、克雷伯菌、奇异变形菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等均具有较强的抗菌活性，具有广谱、低毒等特点，有良好的药动学性质 ［1］ 。国外资料显示头孢吡肟对第三代头孢菌素敏感或耐药的肠杆菌科细菌均具有较强的抗菌活性［2］ 。报道，头孢吡肟是策略性替换第三代头孢菌素的首选药物 ［3］ 。

    目前测定头孢吡肟体外抗菌活性常用的有几种方法:用作定性的纸片扩散法和定量的稀释法（包括琼脂稀释法和肉汤稀释法），其中琼脂稀释法被作为标准方法，但因操作复杂费时主要用于新药体外药效学研究;商品化的自动化细菌鉴定药敏系统可进行体外抗菌活性测定，我院MICROSCAN细菌鉴定药敏系统就是采用半定量肉汤稀释法。该系统同时提供快速接种法和标准浊度法，因快速接种法操作简便、快速，应用更广。通过参加全国细菌耐药监测网，发现我院与其它比较，革兰阴性杆菌对头孢吡肟的体外敏感性有明显差异。此种差异可能来源于本地区细菌的特异性或我院采用MICROSCAN快速接种法的方法学差异。为分析这种差异，对我院MICROSCAN快速接种法结果准确性进行评价。本实验设计以琼脂稀释法为参考标准，观察纸片扩散法、标准浊度法及MICROSCAN快速接种法与参考方法的一致率，进行方法学的比较。

　　1材料与方法

　　1.1 菌种来源

    四川大学华西医院临床微生物实验室2004年9月～11月送检的住院患者标本中分离得到的来源于痰、尿、血、脓液、胆汁和其它分泌物的各种革兰阴性杆菌301株，主要有ESBL阴性大肠埃希菌和克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽寡养单胞菌等。

    1.2 菌种鉴定和细菌体外药物敏感性实验 细菌鉴定按全国临床检验操作规程 ［4］ 常规操作，全部使用自动化MICROSCAN WALKAWAY40细菌鉴定药敏系统鉴定。采用琼脂稀释法、纸片扩散法、标准浊度法和MICROSCAN快速接种法对301株革兰阴性杆菌进行同期体外药敏测定。琼脂稀释法使用Bristol-Myers Squibb公司生产的头孢吡肟（批号3E77405）。纸片扩散法的药敏纸片为英国Oxoid公司的头孢吡肟（每片30μg）。标准浊度法用浊度仪调制1×108 CFU/ml的菌液，使用和仪器快速接种法相同批 次的鉴定药敏板。以上几种方法均按照美国临床实验 室标准化研究所（CLSI/NCCLS）2004年版的规定操作［5］ 。头孢吡肟快速接种法接种后，用MICROSCAN WALKAWAY40细菌鉴定药敏系统对其进行细菌鉴定和药敏测定。

　1.3 质量控制

    琼脂稀释法同时用标准菌株（铜绿假单胞菌ATCC27853）进行质控，纸片扩散法用标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853）进行质控，按CLSI/NCCLS（2004年）规定，将符合质控范围的同批结果列入统计。MICROSCAN快速接种法使用质量合格的鉴定药敏板，出厂前均经过校定，在本实验室每批次的鉴定药敏板均用标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853）进行质控，仪器的使用严格按照生产厂家的说明书操作。标准浊度法每次使用浊度仪经空白和4×10 8 CFU/ml菌液校正。

    1.4 结果判读标准

    按照CLSI/NCCLS（2004年）判读结果。

　2 结果

    2.1 琼脂稀释法

    301株临床常见革兰阴性杆菌对头孢吡肟的总敏感率为78.1%，大肠埃希菌的敏感率为93.8%，肺炎克雷伯菌为96.8%，铜绿假单胞菌为82.4%，不动杆菌为70.1%，阴沟肠杆菌为82.7%，嗜麦芽寡养单胞菌为41.2%（表1）。

    2.2 琼脂稀释法与其它三种方法比较 分别用琼脂稀释法、纸片扩散法、标准浊度法和MICROSCAN快速接种法测定头孢吡肟对301株革兰阴性杆菌体外敏感性。以琼脂稀释法为标准方法，其它三种方法与其结果不一致的菌株数分别为:纸片扩表1株革兰阴性杆菌对头孢吡肟的敏感率

　    2.3 琼脂稀释法与其它三种方法的统计学比较 三种方法与琼脂稀释法的结果符合率分别为:纸片扩散法99.0%，标准浊度法98.3%，MICROSCAN快速接种法95.3%。建立χ 检验，计算三种方法与标准参考方法结果有无统计学差别（表3）。纸片扩散法和标准浊度法与参考方法结果无统计学差异，MICROSCAN快速接种法与参考方法结果有统计学差异。将三种方法与标准参考方法的符合率两两比较，结果显示，纸片扩散法和标准浊度法两者与参考方法的符合率均高于MICROSCAN快速接种法，但它们两者间无统计学差异。表2琼脂稀释法与三种方法的结果比较

    3 讨论

    头孢吡肟是在我国第一个上市的第四代头孢菌素类药物，对临床常见的革兰阴性杆菌有较好的抗菌活性，它与青霉素结合蛋白亲和力强，具有抗菌谱广、杀菌活性强等特点，是目前除碳青霉烯类抗生素外临床控制革兰阴性杆菌感染的有效抗生素之一。本实验选择301株临床常见革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等。采用琼脂稀释法获得的301株革兰阴性杆菌药敏结果显示，菌株对头孢吡肟的总敏感率为78.1%，其中对肺炎克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌和荧光恶臭假单胞菌几乎100%敏感，对铜绿假单胞菌的敏感性也较高，与文献报道一致。头孢吡肟对铜绿假单胞菌的抗菌活性明显优于第三代头孢菌素，与妥布霉素联合可提高对铜绿假单胞菌分离株的杀灭  能力   ［6，7］ 。实验显示，在我院头孢吡肟对肠杆菌科细菌 和非发酵菌具有较好的体外抗菌活性。

    采用琼脂稀释法分析结果提示，我院分离的革兰阴性杆菌对头孢吡肟的总敏感率为78.1%，上海瑞金为80%，均与报道较接近 ［8］ 。ESBL阴性大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率为93.8%，亦与北京协和医院及北京医院接近。本研究标本中未包括ESBLs产生菌。目前认为，对产ESBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌而言，头孢吡肟和第三代头孢菌素一样，与ESBLs间存在着明显的接种物效应（inoculum effect），即在ESBL产量较高时，药物抗菌活性明显降低，故头孢吡肟对高产ESBLs菌株感染并非安全有效［9，10］ 。按照CLSI/NCCLS2005年版药敏规则，高产ESBL菌无论体外药敏结果如何，第三代、第四代头孢菌素均应报告耐药情况。

    我院采用的MICROSCAN快速接种法操作简单快速，直接挑取菌落充分混匀于生理盐水后倒于鉴定药敏板，其中挑取菌落这一环节易出现人为偏差，菌落的大、小将直接影响药敏的结果。标准浊度法采用质量合格的鉴定药敏板，准确调制1×10 8 CFU/ml的菌液，结果显示与方法无统计学差异，符合率达98.3%，证明偏差原因主要在于挑取菌落的环节。仪器法（MICROSCAN快速接种法和标准浊度法）均出现假耐药的结果。

    纸片扩散法是体外药敏实验的经典方法。本次实验显示其结果与参考方法无统计学差异，符合率最高。它与仪器法（MICROSCAN快速接种法和标准浊度法）比较，每一步骤均需人工操作，故在使用质量合格的药敏纸片和琼脂的基础上，人为因素较为重要。包括实验室工作人员操作的熟练程度，挑取菌落、调制菌液的准确性，均匀涂抹于厚度4mm的琼脂平板，克服读取数据时的人为偏差。纸片扩散法出现了1%的假敏感率，原因可能在于调制菌液浓度不够，或者用棉签去菌液时过度挤压。虽然实验过程有同批质控，但有时质控试验的结果符合要求，并不能保证对所有患者分离株的药敏测试都能得到准确的结果。而采用不同质控菌株对同一抗生素药敏纸片进行测试，有助于了解、分析和确认偏差的原因 ［11］ 。重复鉴定和药敏实验，可确保结果的准确性。

【参考文献】
  　　［1］马越，李景云，胡昌勤，等.头孢吡肟等抗生素对革兰阴性杆菌体外敏感性连续四年耐药性检测分析［J］.中华检验医学杂志，2004，27:747

［2］Zhao J J，Yang A Y，Rogers J D.Effects of liquid chro-matography mobile phase buffer contents on the ionization and fragmentation of analysis in liquid chromatographic/ionspray tandem mass spectrometric determination ［J］.J Mass Spectrom，2002，37:421

［3］Jones R N，Biedenbach D J，Gales A C.Sustained activity and spectrum of selected extented-spectrum beta-lactams（carbapenems and cefepime）against Enterobacter spp.and ESBL-producing Klebsiella spp.:report from the SENTRY antimicrobial surveillance program（USA，1997～2000）［J］.Int J Antimicrob Agents，2003，21（1）:1

［4］中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程（第二版）［M］.东南出版社，1997:456

［5］Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility ［S］.Fourteenth Informational Supllement Clinical and Laboratory Standards Institute，2004:96

［6］Cappelletly D M.Evaluation of several dosing regimens of cefepime，with various simulations of renal function，against clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa in apharmacodynamic infection model ［J］.Antimicrob Agents Chemother，1999，43（1）:129

［7］熊薇，张文池，陈如，等.头孢类抗生素对临床常见革兰阴性杆菌体外抗菌活性的比较研究［J］.中华医院感染学杂志，2001，11（4）:251

［8］艾效曼，张秀珍，等.3年2436株临床分离革兰阴性杆菌对头孢吡肟耐药趋势观察［J］.临床药杂志，2003，19:23

［9］Szabo D，Mathe A，Filetoth E，et al.In vitro and in vivo activities of amikacin cefepime，amikacin plus cefepime，and imipenem against an SHV-5extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae strain ［J］.Antimicrob Agents Chemother，2001，45（4）:1287

［10］Thomson K S，Moland E S.Cefepime，piperacillin，tazobactam，and the inoculum effect in test with extend-spectrumβ-lactamase producing Enterobacteiaceae ［J］.Antimicrob Agents Chemother，2001，45（12）:3497

［11］姚蕾，金少鸿.抗菌药物纸片法敏感性试验的质量评价与改进［J］.中国抗生素杂志，2004，29（4）:209