鼻咽清毒颗粒合用鼻渊舒口服液治疗放疗后鼻咽癌患者的临床研究

【摘要】  　　科室成本核算已成为成本控制及提高效益的有效管理方式，但成本核算也会带来诱导需求、设备购置矛盾、科研投入减少、偷工减料等潜在危害。总量控制、医疗质量、满意度等绩效考核指标应成为成本核算过程中的监控指标。

【关键词】  成本核算　绩效控制　科室

　　1998年国家财政部、卫生部联合发布的《医院财务制度》和《医院制度》中明确规定医院实行资产管理和成本核算，于是各医院纷纷走向成本核算的管理模式，而且很多医院纷纷采取了科室二级成本核算，这种模式使科室成本意识增强，规范了管理程序和堵塞了浪费漏洞。但是由于科室成本核算是通过落实责任制达到对成本过程控制的目的，这种责任制是将科室节余、科室效益同个人收入关联。为达到科室经济效益的最大化，科室行为必然是尽可能增加收入，减少一切可控成本。这就可能会造成科室以牺牲医院的长期利益来换取短期科室经济增长的做法，为此，在加强科室成本核算的同时，必须对其加强质量等方面的监控。

    1 科室成本核算的潜在危害

    ⑴诱导需求。临床科室除科室直接收入外，还有从医技、药品和其他相关临床科室按贡献大小分得的间接收入。间接收入的大小也直接关系到临床科室利益，这就导致了潜在诱导需求的恶化。

    ⑵设备购置矛盾。在实行科室成本核算时，往往只考虑到设备折旧，甚至用加速折旧的方法，但这仅仅是成本的回收，并没有资本回报。这就使科室之间存在医院资金利用的矛盾，而科室一旦拥有设备后，往往因为设备成本高，导致不愿进行设备更新，并带来了延期淘汰设备的隐患。

    ⑶科研投入减少。科研投入资金往往数量大、时间长，并且短期内不能得到回报，甚至还有较大的风险。所以科室从自身利益出发，不愿意投入资金，减少科研投入来增加短期节余。

    ⑷偷工减料导致的服务质量下降。对低值易耗品、卫生材料费等可控成本的控制是科室核算的核心环节之一，往往导致科室行为可能由一个极端走向另一个极端，即由不计成本的过度浪费到核算成本的偷工减料，而导致医疗服务质量的下降。

    ⑸人员配置不足。从人均产出效益和节余分配的角度，可能导致科室人员配置从以前超标到不足。

    2 绩效考核应成为控制核心

    医院作为卫生系统的主体之一，面临着医疗市场和保险机构的压力，特别是随着医院评审、保险控制以及信息公示制度的逐步开展，患者和保险份额将逐渐走向“优值低价”的绩效取向，医院必须出台各种优质低价的政策吸引患者和保险机构，这样医院绩效成为政府、保险机构、患者和医院四者利益的结合点，从而形成医院之间围绕竞争绩效的压力，所以包括医院科室成本核算在内的医院改革目标都应围绕提高以“优值低价”为核心的绩效。

    医院管理应追求长期稳定的高绩效，如果科室只满足于眼前的经济节余水平，而不以新服务、高质量、低成本迎接新的挑战，就会随时有落伍甚至被淘汰的危险。1992年，Kaplan和Norton在《哈佛商业评论》中提出平衡计分法（balanced scorecard，BSC）的概念，平衡记分法主要从财务指标、顾客、内部业务和创新与学习四个角度测评组织的业务活动，以弥补单一的财务指标的缺陷，而这些业务指标正是组织实现远景目标的驱动器[1]。BSC在美国医院管理中得到了广泛应用，最著名的是美国Duke儿童医院在1996年就应用BSC进行绩效管理后，短期内使 成本下降了12%，平均住院天数下降了12%，患者满意度上升了8%。

    3 绩效考核的控制指标

    我们将平衡绩效的思想汇同胡善联教授[2]的医院评价指标的六大类项目（业务水平、医疗、预防、、科研、经营状况以及患者满意度）的具体指标，并分析医院科室成本核算的实际情况和现行医疗保险政策，认为应以以下指标作为控制指标，促进医院的持续改进。

    3.1 “总量控制”下的控制指标

    医疗保险的第三方付费方式与控制措施是紧密相连的，在“总额预算、结构调整”下，医院的绩效控制主要体现在鼓励提供低成本、效率好的卫生服务[3]。

    （1）药品收入比例控制：药品费用在医院的收入比例中占较大份额，控制药品收入比例成为控制医疗总费用的关键。还应加强临床医生的药物学培训，帮助他们对特定疾病的方案进行最佳药物筛选。

    （2）单病种费用控制、平均住院日控制：医疗保险费用总量控制必然导致单病种的费用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中，由于科室性质和科室病种相对集中，对费用测算的结果将直接对处方中药品种类和数量起决定作用。同时医院应加强对按病种付费的考核工作，引导医生合理检查、应病施治。

    （3）收入、支出预算控制：来自医疗保险的“总额”成为科室收入命脉。有限的“总额”资源预算分配成为科室收入和资源分配的监视器。对项目科室而言，非项目科室的成本为不可控成本，而且非项目科室的消耗高，按“受益原则”分摊到项目科室的数量大，就不易被项目科室接受，为此，必须加强对非项目科室的支出预算与管理工作，制定成本消耗控制措施。

    3.2 医疗质量控制

    加强质量管理与持续改进是为患者提供良好的医疗服务和就医环境的根本保障。与此相对应的则是与质量保障相配套的规章制度、人员配置、设备技术等方面的保障方案的建立，针对医院和科室性质的不同，设立总量指标、相对指标和平均指标，对医院病死率、医院感染率、治愈率、生存率等予以评价。

    3.3 科研投入控制

    不论是基础还是临床科研，最终都在一定程度上促进医疗服务水平的竞争力，特别是在一些三级医院或教学医院，其品牌的创立往往都与科研密切相关。在实行科室成本核算后，由于基础科研需要长期和大量的资金投入，并有较大的风险因素，科室考虑短期利益，可能不愿增加投入。为此，在绩效控制时，必须通过科室预算或从收支节余中提取一定比例用于科研，对科室人均发表数量和质量以及人均获得成果数的指标考核，也是考核科研投入成果的有效办法。

    3.4 满意度控制

    患者的满意度是依据感觉到的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断，满意度反馈信息是医院推进质量改进的一个重要渠道，也是患者医疗和服务质量的综合反映。虽然满意度结果在社会满意度调查和医疗机构调查之间存在差距，但它无疑是反映科室是否存在问题的敏感和直接指标，也是对科室采取整治措施的一个重要出发点。

    科室成本核算应该是医院实行有效经济管理的切入点，它极大地提高了医院的节约意识和成本效益。但由于其自身本身存在潜在的危害，必须实施监控，以“优质低价”为核心的绩效控制无疑是医院达到全面质量管理和持续改进的重要保证。

【】
  [1]Kaplan RS,Norton DP.The balanced scored card measures that drive performance[J]. Harvard Business Review, 1992, January?鄄February:71-79.

[2]胡善联.卫生经济学[M].上海:复旦大学出版社,2004.

[3]郑大喜.医保支付制度改革与医院成本核算趋势探讨[J].卫生经济,2005,24(6):60-63.